Isquemia mesentérica

A isquemia mesentérica define-se por diminuição do fluxo sanguíneo intestinal, com consequente diminuição da irrigação dos intestinos. Pode envolver tanto o intestino delgado, como o intestino grosso ou ambos.

Pode ser classificada em isquemia mesentérica aguda ou isquemia mesentérica crónica mediante o tempo de instalação do quadro. Dadas as diferenças que caracterizam a doença crónica (1) e aguda (2), abordaremos estas de forma distinta ao longo deste texto.

1. Isquemia mesentérica crónica

A isquemia mesentérica crónica apresenta um quadro clínico mais insidioso, resultante da oclusão progressiva das artérias do intestino, ao contrário da isquemia mesentérica aguda em que o quadro é súbito.

Causas da isquemia mesentérica crónica

As principais causas de isquemia mesentérica crónica são: aterosclerose (mais frequente- 90% dos casos), vasculites, lúpus sistémico, doença de Buerger, displasia fibromuscular, dissecções e drogas como cocaína.

A aterosclerose consiste na oclusão das artérias provocadas por placas de aterosclerose (placas de gordura). Os fatores de risco para a doença aterosclerótica são  também os mesmos para a isquemia mesentérica crónica. São eles: o tabagismo, a hipertensão arterial, a dislipidemia e a idade avançada (sendo rara nos jovens).

A isquemia mesentérica é mais frequente em mulheres do que nos homens.

Sintomas da isquemia mesentérica crónica

Os sinais e sintomas na isquemia mesentérica crónica são:

• Dor abdominal depois das refeições (surge 30 minutos após a refeições, mantendo-se 5 a 6 horas);
• Perda de peso (é progressiva e, muitas vezes, acentuada e o doente fica desnutrido);
• Vómitos;
• Medo de comer (o doente evita comer porque após a ingestão de alimentos sente dor abdominal).

Diagnóstico da isquemia mesentérica crónica

O diagnóstico é feito pelo médico, através da história clínica (queixas do doente) e de alguns exames ou meios complementares de diagnóstico. A tríade de queixas clássicas que caracterizam a isquemia mesentérica crónica são: dor abdominal depois de comer (pós-prandial), perda de peso e aversão à comida.

Os exames complementares que ajudam no diagnóstico são: AngioTC ou AngioTAC e eco-Doppler.

Saiba, aqui, o que é ANGIO TC ou TAC.

Saiba, aqui, o que é eco-Doppler.

Dadas as queixas inespecíficas o diagnóstico é muitas vezes difícil de obter (diagnóstico de exclusão). Perante as queixas de perda de peso e dor abdominal, o primeiro passo do médico é excluir uma neoplasia (cancro). Assim a isquemia mesentérica crónica faz diagnóstico diferencial com doenças oncológicas (neoplasias), litíase vesicular, gastrite e pancreatite.

Complicações da isquemia mesentérica crónica

As complicações da isquemia mesentérica crónica são perfuração intestinal (o intestino sem sangue pode romper), desnutrição e morte.

Isquemia mesentérica crónica tem cura?

A isquemia mesentérica crónica tem cura, se o doente for revascularizado para melhorar a irrigação intestinal. Todavia, perante quadros clínicos avançados, a doença pode ser fatal.

Um doente com sintomas de isquemia mesentérica crónica não poderá ser tratado unicamente com fármacos, a revascularização é obrigatória.

Tratamento da isquemia mesentérica crónica

O tratamento é a revascularização intestinal (intervenção para melhorar irrigação intestinal). A intervenção poderá ser realizada por cirurgia ou por tratamento endovascular.

Cirurgia da isquemia mesentérica crónica

Há quem defenda o tratamento cirúrgico como primeira linha em doentes jovens e sem comorbidades significativas (outras doenças). É um tratamento invasivo, mas com elevada probabilidade de sucesso a longo prazo, sem necessidade de reintervenção.

A cirurgia de revascularização mesentérica é complexa e apresenta inúmeros riscos. As complicações que podem surgir após a cirurgia são: morte, enfarte agudo do miocárdio, infeção respiratória, infeção da ferida operatória, isquemia do intestino, rotura intestinal, hemorragia digestiva, insuficiência renal e pancreatite.

Após cirurgia os doentes são admitidos na unidade de cuidados intensivos, 1 a 3 dias. O tempo de internamento hospitalar é, em média, de 12 dias.

O pós-operatório requer muitas vezes apoio nutricional e o tempo de recuperação é longo.

Os fatores de risco aterosclerótico terão de ser controlados, uma vez que a principal causa de isquemia mesentérica crónica é a aterosclerose. Assim, o doente deverá controlar a hipertensão arterial, a diabetes e a dislipidemia. O doente não pode fumar e deverá ser medicado com antiagregante e estatina.

Tratamento endovascular da IM crónica

Devido às complicações associadas à revascularização cirúrgica, se tecnicamente possível, o cirurgião vascular pode optar por angioplastia endovascular percutânea, com implantação de stent. O tratamento endovascular consiste na desobstrução das artérias ocluídas, através da punção de uma artéria e com apoio do raio x.

O tratamento endovascular tem a desvantagem de estar associado a uma maior taxa de recorrência, quando comparado com o tratamento cirúrgico.

O doente tem de manter a vigilância pelo médico.

2. Isquemia mesentérica aguda

A isquemia mesentérica aguda consiste na interrupção abrupta do fluxo sanguíneo intestinal.

Os sintomas têm uma instalação súbita. É uma emergência vascular. Apesar de todos os avanços técnicos, a isquemia mesentérica aguda está associada a taxas de mortalidade de 60 a 80%.

Causas de isquemia mesentérica aguda

A principal etiologia da isquemia mesentérica aguda é a embolia. Sendo a artéria mesentérica superior, a mais frequentemente atingida. Outra causa de isquemia mesentérica aguda é a trombose.

É mais frequente no sexo feminino, dos 60 aos 70 anos, sendo rara nos jovens.

São fatores de risco para isquemia mesentérica aguda a fibrilhação auricular, patologia valvular cardíaca e enfarte agudo do miocárdio.

Sintomas de isquemia mesentérica aguda

Os sinais e sintomas são: dor abdominal intensa súbita, diarreia, vómitos e perda de sangue pelo tubo digestivo.

Diagnóstico de isquemia mesentérica aguda

À semelhança da isquemia mesentérica crónica, o diagnóstico é feito através da história clínica e exames, em particular através do AngioTC ou AngioTAC.

O diagnóstico é difícil, pois existem várias causas para dor abdominal. Em alguns casos o diagnóstico é realizado no bloco operatório através da exploração da cavidade abdominal por suspeita de patologia abdominal, que exige intervenção cirúrgica.

Contudo, um diagnóstico atempado é crucial, pois à medida que o tempo passa, aumenta a área de intestino sem sangue, com consequente risco de morte.

A isquemia mesentérica aguda faz diagnóstico diferencial com patologias que causam dor abdominal como pancreatite, apendicite, diverticulite, colecistite e cólica renal.

Complicações de isquemia mesentérica aguda

São complicações da isquemia mesentérica a necrose intestinal extensa e a morte.

A isquemia mesentérica aguda tem cura?

Sim, após cirurgia. Todavia, em certos casos, quando se encontra numa fase avançada é fatal.

Tratamento de isquemia mesentérica aguda

O tratamento é cirúrgico e consiste em melhorar a perfusão intestinal, sendo a técnica mais frequentemente utilizada a embolectomia.

Após a cirurgia de revascularização o intestino é avaliado para determinar a sua viabilidade. As áreas do intestino com necrose são ressecadas. Pode ser necessário uma segunda intervenção cirúrgica no sentido de avaliar se áreas de necrose intestinal não aumentaram. Pode ser necessário remover mais áreas de intestino.

Cirurgia de isquemia mesentérica aguda

À semelhança da cirurgia de revascularização da isquemia mesentérica crónica, também no caso da isquemia mesentérica aguda, os doentes são admitidos na unidade de cuidados intensivos. Podem ocorrer inúmeras complicações pós-cirurgia e o tempo de recuperação é longo.

Na isquemia mesentérica aguda não existe lugar para o tratamento endovascular, pois este não permite avaliar a viabilidade intestinal.

Após a alta muitos doentes são medicados cronicamente com anticoagulantes para evitar novos episódios embólicos.