Fertilidade

A fertilidade, ou fecundidade, é a capacidade de conceber e dar origem a filhos. A probabilidade de gravidez é sempre maior no período fértil. No entanto, a idade, o stress, o tabaco e outros fatores ambientais, algumas causas patológicas (doenças), entre outros fatores, possuem uma grande influência sobre a fertilidade, como veremos ao longo deste artigo com maior detalhe. Tal significa que se conhecermos estes fatores podemos intervir para melhorar ou aumentar a fertilidade (ou a fecundabilidade), de modo a que seja possível engravidar mais rapidamente.

Por outro lado, infertilidade, ou subfertilidade, é a condição em que a fertilidade está diminuída, enquanto esterilidade será a impossibilidade de originar descendência.

Fecundabilidade é a probabilidade de alcançar uma gravidez num único ciclo menstrual. Esta probabilidade pode ser maior ou menor, de acordo com um conjunto de fatores que abordaremos ao longo do texto.

Quanto tempo se demora a engravidar?

Com fertilidade normal, a maioria dos casais concebe em cerca de 6 meses (80%), sendo que ao final de um ano de relações desprotegidas cerca de 85% dos casais alcançaram a gravidez. Metade dos casais que não concebeu ao final de um ano conseguirá fazê-lo ao longo dos próximos 3 anos. No entanto, estes casais merecem e poderão beneficiar de uma avaliação no contexto de infertilidade, por um médico que se dedique a esta área, habitualmente presente no hospital da zona de residência.

Se está a tentar engravidar há mais de um ano sem sucesso, deve falar com o seu médico de família ou obstetra/ginecologista. O médico de família deverá então encaminhá-la para um médico especialista em fertilidade. Se tiver mais de 35 anos, este período deve ser reduzido para 6 meses, após o que terá indicação para referenciação e estudo. O tratamento, se necessário, deverá ser avaliado e realizado por um médico e Centro de PMA habilitados para o efeito.

Quando é o meu período fértil?

A fecundabilidade aumenta se existirem relações sexuais imediatamente antes da ovulação. Por este motivo, muitos casais interessam-se em conhecer o seu período fértil. O uso de “testes de fertilidade”, que prevejam ou confirmem a janela de ovulação são frequentemente usados (testes de LH urinária, testes de cristalização do corrimento ou muco cervical, etc.) e nem sempre são úteis, especialmente se mal interpretados. Outros casais tentam o uso de uma “tabela de fertilidade”, no fundo, um método de calendário que tenta predizer os dias de maior probabilidade de gravidez. Muitas vezes apresentados como algo abstrato, de uma forma geral, é relativamente fácil compreender como funcionam estes métodos, para os usar corretamente (e só se necessários).

O período fértil inicia de forma variável de mulher para mulher e, se tiver ciclos menos regulares, varia também na mesma mulher. Consiste no dia da ovulação e nos cinco dias anteriores, para um total de cerca de 6 dias em que a probabilidade de gravidez com uma relação sexual desprotegida é maior.

Tendo em conta que a mulher engravida quando ovula ou nas horas seguintes (12 a 24), as relações sexuais anteriores a este evento aumentam a probabilidade da presença de espermatozoides viáveis nas trompas de Falópio quando o óvulo (ovócito) é viável.

Saiba, aqui, como calcular o período fértil.

Existe uma frequência de coito ideal?

A frequência de relações sexuais que manifestamente aumenta a probabilidade de conceção durante o ciclo é, de uma forma geral, duas a três vezes por semana pouco depois de acabar a menstruação (cataménio) até à ovulação. Isto traduz-se em cada dois a três dias.

Uma frequência menor limitará as probabilidades de conceção. Casais com relações sexuais todos os dias ou cada dois dias durante o período fértil terão ainda maior probabilidade de gravidez. De uma forma geral, a ejaculação cada cerca de 2 dias melhora também os parâmetros médios do esperma, mantendo a sua qualidade ótima em cada relação sexual. Este facto parece aumentar a fertilidade masculina, ainda que de forma ténue.

Uso de lubrificantes

De uma forma geral, os lubrificantes podem interferir com a motilidade espermática em estudos in vitro. Deve ter em atenção que alguns lubrificantes podem inclusive conter espermicida. No entanto, num casal saudável, não existe evidência de diminuição da fecundabilidade com o uso de lubrificantes sem espermicida. Isto quer dizer que, se precisar de os usar, não se deve preocupar, mas deve considerar este fator se estiver com dificuldade a engravidar. Lubrificantes à base de óleo mineral ou hidroxietilcelulose conferem menor risco, pelo que poderão ser preferidos.

Outros mitos relacionados com o coito

A posição sexual, presença ou não de orgasmo da mulher, posição ou imobilidade da mulher após a relação sexual não têm nenhuma relação provada com probabilidade de gravidez.

Podendo ser redundante, a relação sexual mais satisfatória para ambos os membros do casal resultará na maior probabilidade de gravidez, porque aumentará a frequência de coito.

Como posso saber se estou a ovular?

Ciclos regulares, sobretudo os que ocorrem com intervalos de 25-35 dias são habitualmente ovulatórios. Sintomas como os seguintes aumentam a certeza da existência de ovulação:

• Alterações do corrimento vaginal durante o ciclo menstrual, com aumento de corrimento mucoso a meio do ciclo (ou duas semanas antes da próxima menstruação esperada). Este é fino escorregadio, transparente, tipo clara de ovo, faz “fios” entre os dedos (Spinnbarkeit), e forma um padrão rico, tipo fetos, ao secar numa lâmina. O corrimento fica, após a ovulação, mais espesso e “pegajoso”, mas sem esticar, habitualmente mais esbranquiçado;
• Antes da menstruação são frequentes alterações do apetite, humor, dores ou tensão mamária, dor pélvica do tipo menstrual;
• Aumento da temperatura basal média após a ovulação (0.5º). A progesterona é responsável por este aumento, pelo que, se detetado, indica que houve ovulação (ver ciclo menstrual). Trata-se de um aumento ténue da temperatura basal. Para este efeito será registada a temperatura oral (debaixo da língua) com um termómetro que permita ler décimas de grau, em repouso, ao acordar, antes de fazer qualquer atividade, comer ou beber.

Em algumas situações, poderá ser necessário recorrer a exames de laboratório, se houverem dúvidas quanto aos sintomas e história clínica descritas pela mulher:

• Medição da progesterona sérica na fase lútea. A medição deve ser feita cerca de 7 dias antes da menstruação esperada, pelo que o timing ideal depende da duração do ciclo da mulher. Se baixa, deve ser confirmada uns dias depois e analisado o resultado com base na data efetiva da menstruação que veio a seguir à análise.

Saiba, aqui, tudo sobre o ciclo menstrual.

Efeito da idade na fertilidade

A fertilidade feminina está intrinsecamente associada à idade. O número de ovócitos da mulher decresce desde que ela nasce. Não são produzidas novas células, sendo recrutados ovócitos de entre os que já estavam presentes ao nascimento. Este declínio não é constante e aumenta muito, em média, após os 35-37 anos, numa mulher normal e saudável.

A fertilidade feminina após os 35 anos tende a diminuir de forma mais abrupta, sendo, em média, cerca de 40% inferior à fertilidade antes dos 25 anos. A fertilidade feminina aos 40 anos desce ainda mais, tendo a maioria diagnóstico de infertilidade, e podendo chegar aos 99% aos 45 anos. É uma raridade clínica a gravidez espontânea a partir dos 50 anos.

Este declínio da reserva ovárica leva, eventualmente, à menopausa.

A importância da idade na fertilidade não pode ser demasiado enfatizada:

• Para um casal ter uma probabilidade de 90% de conceber 3 crianças naturalmente, a mulher deve ter, no máximo, 23 anos, quando começa a tentar engravidar a primeira vez;
• Para um casal ter uma probabilidade de 90% de conceber 2 crianças naturalmente, a mulher deve ter, no máximo, 27 anos, quando começa a tentar engravidar;
• Para um casal ter uma probabilidade de 90% de conceber 1 criança naturalmente, a mulher deve ter, no máximo, 32 anos, quando começa a tentar engravidar.

Estes números são assustadores, mas verdadeiros, e, com o adiamento da constituição de família que se tem vindo a verificar, são muitos os casais que não atingem os seus objetivos reprodutivos. São ainda cada vez mais as mulheres que não conseguem engravidar sem o recurso a técnicas de Procriação Medicamente Assistida (PMA). E devemos ter em conta que o sucesso destas técnicas diminui também com a idade.

A probabilidade de abortamento também aumenta com a idade materna, cerca de 25% (1 em cada 4 gravidezes) entre os 35 e os 39 anos, chegando aos 50% a partir dos 40 anos.

A fertilidade masculina também diminui com a idade, ainda que de forma menos importante. O homem vê a sua fertilidade diminuir especialmente a partir dos 50 anos de idade.

Calcular a fertilidade feminina

Existem vários métodos para estimar se uma mulher tem maior ou menor probabilidade de ter uma menopausa precoce, ou maior dificuldade em engravidar. A história familiar, o estilo de vida, a exposição a toxinas ou tratamentos prévios (por exemplo quimioterapia) são importantes nesta análise.

O estudo hormonal no início do ciclo (menstruação), a contagem de folículos antrais (os primeiros que se identificam na fase folicular) e os níveis da hormona Anti Mülleriana (AMH) são marcadores que são frequentemente usados para predizer resposta a um tratamento de Procriação Medicamente Assistida. Estes têm uma relação direta com a fertilidade, mas é discutível eticamente usá-los numa mulher saudável, dado que requerem uma interpretação cuidadosa e são muito falíveis. Quer isto dizer que, por exemplo, uma mulher com uma AMH baixa (mau) se pode manter assim e com ciclos regulares muito tempo (com boas hipóteses de gravidez) enquanto outra com AMH alta (bom) pode sofrer um decréscimo acentuado da sua reserva ovárica em poucos anos.

Por isso, a idade da menopausa não pode ser estimada sem erros crassos, e a quantificação da reserva ovárica dá-nos probabilidades que podem falhar (e muito), especialmente quando usadas fora de contexto de infertilidade. Não existe um “teste ou exame de fertilidade feminina” para mulheres saudáveis, que não seja extremamente falível. Estes marcadores requerem muita experiência no seu uso e interpretação. Na dúvida, deve ser consultado um especialista de infertilidade.

Preservar a fertilidade feminina

Para além de um estilo de vida saudável, numa mulher que não possua parceiro ou que não pretenda ter filhos imediatamente e que se aproxime dos 35 anos, poucas opções estão disponíveis. Alimentação e estilo de vida saudável contribuem para um estado de saúde melhor e podem, por isso, ajudar. No entanto, não há alimentos, vitaminas e/ou medicamentos, ou outro tratamento natural que sejam remédio para o natural declínio da função ovárica com a idade.

A preservação da fertilidade, para além das medidas gerais e de prevenção, só pode ser usada, e com algumas reservas, no contexto de tratamentos de PMA, nomeadamente através da criopreservação de ovócitos. Se os ovócitos forem colhidos e preservados, poderão ser usados mais tarde em tratamentos de fertilidade. Em Portugal, esta técnica é já usada há algum tempo para preservar ovócitos (e esperma) de pessoas que vão ser submetidas a tratamentos oncológicos (de cancro) que podem causar infertilidade. Neste contexto (oncofertilidade), é uma técnica perfeitamente estabelecida e altamente recomendável. O sucesso da mesma (obter uma gravidez após o seu uso) depende de uma série de fatores: número de ovócitos maduros colhidos; idade da mulher na colheita; sucesso na congelação e descongelação; sucesso na fecundação, que envolve espermatozoides para obter embriões; número e qualidade dos embriões obtidos. A gravidez não é, por isto, garantida após criopreservação de ovócitos. Por este motivo, fora do contexto de preservação de fertilidade em doentes oncológicos (em que opções não existem), deve ser encarada como uma técnica de recurso, e não como uma garantia.

Gravidez a partir dos 40 anos

É frequente a comunicação social publicitar gravidezes depois dos 40 anos, por vezes depois dos 45 anos, tantas vezes de gémeos. Isto faz perdurar vários mitos e impede as mulheres e os casais de racionalmente planearem o seu futuro familiar. O problema não está em decidir não ter filhos, essa é uma opção pessoal. O problema está em acreditar que será fácil tê-los mais tarde, dados os múltiplos exemplos publicitados.

Devemos lembrar-nos que muitas das pessoas que recorrem a tratamentos de fertilidade desejam, com toda a legitimidade, manter esse facto em segredo. Devemos ainda ter em conta que o sucesso dos tratamentos de fertilidade com ovócitos próprios, depois dos 40 anos diminui drasticamente de cerca de 12% até 1% aos 45 anos. Esta taxa é ultrapassável apenas com o uso de ovócitos de dadora (de outra mulher, mais jovem).

Sabendo estes factos, devemos interpretar gravidezes espontâneas com boa evolução aos 45 anos como são - a exceção e não a regra, realizando o planeamento da família de acordo com esta realidade.

Efeito do ambiente e estilo de vida na fertilidade

Efeito do tabaco na fertilidade

Vários estudos têm associado o uso de tabaco (sobretudo pela mulher fumadora) a dificuldade em engravidar. Tendo em conta todos os riscos envolvidos com o seu uso, incluindo na preservação da fertilidade, conceção e gravidez, trata-se provavelmente da principal intervenção a fazer para preservar o potencial reprodutivo e a saúde em geral da mulher.

A probabilidade de gravidez em mulheres que recorram a técnicas de procriação medicamente assistida, como FIV (Fertilização in Vitro), é menor entre as fumadoras.

O mesmo acontece com os homens fumadores, que apresentam menor concentração de esperma e espermatozoides menos móveis, bem como piores resultados quando submetidos a tratamentos de fertilidade.

Excesso de peso e obesidade na fertilidade

A obesidade, para além de provocar ou predispor para doenças graves, tem também efeitos na fertilidade, diminuindo-a. Mulheres com obesidade (IMC- Índice de Massa Corporal>30kg/m2) têm o dobro da probabilidade de virem a não ter filhos. Desequilíbrios hormonais e disfunção na ovulação parecem explicar apenas parte do problema.

Em mulheres com infertilidade de outra forma inexplicada, emagrecer pode resolver por si só o problema.

Acresce que a obesidade parece contribuir também para o insucesso de tratamentos de PMA, quando estes se mostram necessários. Para além disso, a gravidez comporta maior risco numa mulher obesa, nomeadamente comportando maior incidência de doenças como a diabetes gestacional, hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia, bem como abortamento e complicações do parto.

Efeito da magreza na fertilidade

Um índice de massa corporal inferior a 17 kg/m2 pode levar a distúrbios hormonais e diminuição da fertilidade.

Efeito do exercício físico na fertilidade

O exercício físico intenso e/ou duradouro, pode ser prejudicial para a fertilidade de mulheres com peso normal ou baixo. Este efeito será sobretudo ovulatório, pelo que poderá causar irregularidades menstruais, nomeadamente poucos períodos menstruais ao longo do ano, e cessa habitualmente com a diminuição da atividade.

A atividade física regular é saudável e desejável, pelo que será apenas de aconselhar limitação de exercício físico vigoroso a menos de 5-6h por semana, em mulheres com peso normal (IMC<25 kg/m2), especialmente se estas tiverem irregularidades menstruais.

Este efeito negativo não se verifica nos homens.

Efeito do álcool na fertilidade

Apesar de o consumo moderado/baixo de álcool não se associar a efeitos adversos sobre o ciclo menstrual e fertilidade, não existe um valor mínimo de álcool considerado seguro na gravidez, pelo que será recomendável a uma mulher que pretenda engravidar a diminuição ou abstinência do consumo de álcool.

Efeito do café na fertilidade

Um consumo moderado de café (cerca de 200mg de cafeína), ou o equivalente a cerca de 2-3 expressos por dia, não parece afetar a fertilidade.

Efeito do stress na fertilidade

O stress parece ser um fator de risco para infertilidade. Por outro lado, o diagnóstico de infertilidade aumenta o stress. Estratégias para lidar com stress podem, por isso, melhorar a probabilidade de conceção. Um fator importante será o de pedir ajuda. Um casal que se veja apoiado e esclarecido no seu problema de infertilidade, partilhará com o médico parte desta ansiedade. Especialmente quando os casais percebem que o seu problema tem solução, estes níveis de ansiedade tendem a diminuir significativamente.

Importante também será de referir que o querer atingir uma gravidez muito rapidamente pode levar a, por exemplo, uma calendarização de relações sexuais que pode ser prejudicial para o bem-estar e satisfação do casal. Como em tudo, a moderação na aplicação dos métodos descritos será o melhor caminho para uma relação, gravidez e parentalidade saudáveis.