Histerectomia

A histerectomia é uma cirurgia ginecológica (ou operação) que consiste na remoção do útero, podendo ser realizada por via laparoscópica, por via abdominal ou por via vaginal, conforme abordaremos mais à frente com detalhe.

A decisão de retirar o útero deve ser equacionada na presença de determinadas patologias (ou doenças), mediante a avaliação clínica. Veja quais em “indicações da histerectomia”.

De acordo com a extensão da cirurgia realizada, a histerectomia pode ser classificada em:

• Histerectomia total – Na histerectomia total (completa) é retirado o útero na sua totalidade, o que inclui o corpo de útero e o colo uterino. Este é o tipo de cirurgia mais frequentemente realizada.

• Histerectomia subtotal – Na histerectomia subtotal (parcial) é retirado apenas o corpo uterino, sendo preservado o colo do útero. Atualmente, não existe indicação formal para realizar este tipo de cirurgia. O principal motivo para este tipo de intervenção é a dificuldade técnica durante a cirurgia, de forma a reduzir os riscos de complicações intra e pós-operatórias.

• Histerectomia radical – Na histerectomia radical, para além de ser retirado o útero na sua totalidade, são retirados também os ligamentos que envolvem o útero (os paramétrios) e a porção superior da vagina. Este tipo de cirurgia é realizada nos casos de doença maligna ginecológica.

À cirurgia de histerectomia pode-se associar outros procedimentos cirúrgicos. No mesmo ato operatório pode ser retirada uma ou ambas as trompas (salpingectomia uni ou bilateral), um ou ambos os ovários (ooforectomia uni ou bilateral), ou a trompa e ovário de um ou ambos os lados (anexectomia uni ou bilateral). Quando existe uma patologia (doença) associada a nível das trompas ou dos ovários (por exemplo, quisto do ovário) pode haver indicação para a sua remoção cirúrgica. Pode também ser realizada a remoção de ambos os anexos (histerectomia total com anexectomia bilateral) em mulheres com patologia maligna do útero ou em mulheres em idades mais avançadas, como forma de prevenir algumas doenças futuras. No entanto, alguns estudos têm demonstrado que a remoção simultânea dos ovários e trompas, de forma profilática (histerectomia preventiva), apenas deve ser realizada depois dos 60 anos de idade.

Assim, de acordo com os órgãos removidos durante a cirurgia existem várias denominações para o procedimento cirúrgicos com diferentes significados.

Indicações da histerectomia

A histerectomia foi durante muitos anos o único tratamento para algumas patologias benignas ginecológicas. Com o aparecimento de outras modalidades terapêuticas menos invasivas tem havido uma diminuição da frequência da sua realização.

A decisão de tirar o útero deve ter em conta vários fatores como a patologia em causa, a resposta a tratamentos médicos prévios, a idade da mulher e os seus planos reprodutivos. A histerectomia pode estar indicada em casos de leiomiomas uterinos, hemorragias uterinas anómalas, dores pélvicas, prolapso dos órgãos pélvicos e doença maligna ou pré-maligna.

O mioma uterino (fibróide, leiomioma ou fibromioma) é o tumor benigno mais frequente na mulher e é a principal indicação para histerectomia. Nas mulheres com patologia uterina miomatosa (útero miomatoso), que não pretendam preservar a fertilidade (ter mais filhos), pode estar indicada a histerectomia. A decisão cirúrgica deve ter em conta as dimensões dos miomas (miomas de grandes dimensões) e o seu crescimento ao longo do tempo, a gravidade dos sintomas (hemorragias e dores) e o insucesso prévio com o tratamento médico.

Saiba, aqui, tudo sobre mioma uterino.

As hemorragias uterinas anómalas e as dores pélvicas têm um significado clínico muito variável, podendo ter por base um espectro de patologias muito abrangente. No caso de situações graves, em que outros tratamentos médicos não foram bem sucedidos ou não foram tolerados, pode ter indicação a realização de histerectomia.

O prolapso dos órgãos pélvicos é uma patologia benigna em que o útero se vai exteriorizando pela vagina, sendo mais frequente com o aumento da idade da mulher. Habitualmente, têm indicação cirúrgica, exceto nos casos mais incipientes, que não condicionam sintomas ou em que existe contra-indicação cirúrgica.

As doenças malignas ou pré-malignas (tumores malignos), de acordo com o estadio da doença, podem ter indicação para histerectomia. Estas incluem o cancro do colo do útero ou do corpo uterino, o cancro da trompa e o cancro do ovário.

A indicação cirúrgica deve ser individualizada, tendo em conta a especificidade de cada doente assim como a patologia em causa e a sua evolução clínica. Exceto em situações em que está indicado um tratamento emergente, a decisão de realizar histerectomia deve ser partilhada entre a doente e o seu médico.

Como é realizada a cirurgia?

Em termos de técnica cirúrgica, a histerectomia pode ser realizada por via laparoscópica, por via abdominal ou por via vaginal.

A histerectomia laparoscópica (videolaparoscopia) é realizada através de pequenas incisões (entre 12 e 5 mm) na parede abdominal, através das quais é introduzida uma câmara ótica e os instrumentos, na cavidade pélvica (barriga), que permitem a visualização e realização da cirurgia. Trata-se de um procedimento em que não é necessária a abertura da parede abdominal (barriga), sendo menos doloroso e com mais rápida recuperação após a cirurgia.

A histerectomia vaginal é realizada através da vagina. O cirurgião realiza todos os procedimentos através da vagina, sem incisões (aberturas) abdominais, e o útero é retirado por via vaginal. Habitualmente, é o procedimento de eleição na patologia de prolapso uterino. Uma vez que não é necessária a realização de nenhuma cicatriz, a recuperação no pós-operatório é mais fácil, menos dolorosa e mais rápida.

A histerectomia abdominal (também conhecida como “via aberta”) é realizada através de uma incisão na parede abdominal, que pode ser longitudinal ou transversal. A cirurgia é realizada através da visualização e manipulação direta do útero pelo cirurgião. A histerectomia extrafascial é a abordagem mais frequentemente realizada na histerectomia abdominal total.

Como referido anteriormente, histerectomia total (com remoção do colo do útero) é o tipo de cirurgia mais frequentemente realizada. Após ser retirado o útero e o colo (que se encontra na parte superior da vagina), a vagina é suturada e fechada, sem haver alteração da sua função ou anatomia.

Os diferentes tipos de cirurgia e a via de abordagem da cirurgia devem ter em conta vários fatores. São exemplos o tipo de patologia (doença) em causa que motiva a histerectomia, o tamanho e a mobilidade do útero, os antecedentes pessoais (doenças associadas) e cirúrgicos da doente, e a experiência do cirurgião com as diferentes técnicas.

De acordo com o tipo de histerectomia realizada, o tipo de anestesia a que a doente é submetida também pode variar. No caso da histerectomia abdominal e laparoscópica, o tipo de anestesia é a anestesia geral. Nestes casos, a cirurgia é feita com a doente a dormir, sem ter dor. A histerectomia vaginal pode ser realizada com anestesia geral sendo, no entanto, cada vez mais frequente e preferível a realização de analgesia epidural. Neste caso, a doente encontra-se acordada, não tendo qualquer sensação (incluindo dor) a partir da região lombar (zona da cintura), incluindo nos membros inferiores (pernas).

Após a realização da cirurgia, todas as peças cirúrgicas, ou seja, todos os órgãos retirados (útero, trompas ou ovários) são enviados para estudo da sua histologia por um Médico Anatomopatologista. Desta forma, é obtido o diagnóstico definitivo.

Riscos e complicações da histerectomia

Os riscos associados à realização da histerectomia são dependentes do grau de complexidade da própria cirurgia e dos riscos inerentes à própria doente. As doentes com várias comorbilidades associadas terão um maior risco de complicações durante e após a cirurgia, devendo ser tomadas as medidas preventivas pré-operatórias recomendadas. As cirurgias realizadas nos casos de doença maligna ou nos casos de endometriose, pode haver um maior risco de complicações pela grande exigência técnica da própria cirurgia (cirurgia mais complexa), diminuindo estes riscos com a maior experiência do cirurgião.

A taxa de complicações operatórias da histerectomia total são variáveis de acordo com a via de abordagem sendo, no geral, pouco frequentes. A via vaginal está associada a uma menor taxa de complicações relativamente às vias abdominal e laparoscópica. Devido ao crescente aumento da realização da histerectomia por via laparoscópica nos últimos anos, esta via de abordagem tem demonstrado ter taxas de complicações igualmente baixas.
As principais complicações são a hemorragia, a infeção, as complicações urinárias e as complicações intestinais.

A hemorragia (sangramento) excessiva pode ocorrer durante a própria cirurgia ou pode surgir como uma complicação no período pós-operatório (após a cirurgia). No período pós-operatório, se a hemorragia for grave, pode haver necessidade de uma nova cirurgia (ocorre em cerca de menos de 1% dos casos), ou pode manifestar-se sob a forma de um hematoma, tendo indicação apenas para vigilância e atitude expectante.

Com a instituição de antibioterapia profilática prévia à cirurgia, a infeção como complicação pós-operatória teve uma marcada diminuição. Pode ocorrer infeção da ferida operatória (cicatriz), infeção vaginal, infeção intra-abdominal (na barriga) ou infeção urinária após a histerectomia. De acordo com o tipo de infeção, pode ser necessário instituir tratamento com antibiótico adequado.

Saiba, aqui, tudo sobre infeção urinária.

Inerente a qualquer ato cirúrgico está o risco de lesão de qualquer órgão abdominal (órgãos que se localizam perto do útero), como a bexiga, o ureter e intestino. Geralmente, este tipo de lesões são reconhecidas e solucionadas durante a própria cirurgia.

Uma das possíveis complicações é a incontinência urinária. Nos casos de histerectomia por prolapso dos órgãos pélvicos, pode tornar-se evidente este tipo de situação uma vez que a anatomia da bexiga e da uretra se encontra alterada. Nas mulheres que apresentam sintomas de incontinência urinária ligeiros, estes podem tornar-se mais evidentes após a cirurgia. Nas restantes situações, o risco para ocorrer incontinência urinária após a realização de histerectomia é reduzido, uma vez que as técnicas cirúrgicas realizadas permitem manter a bexiga e a uretra na sua posição normal. Quando a cirurgia é realizada por miomas uterinos de grandes dimensões, que condicionam compressão da bexiga e sintomas urinários, após a cirurgia habitualmente existe alívio destes sintomas.

Na cúpula da vagina, ou seja, a zona superior da vagina que é suturada e fechada, podem ocorrer algumas complicações como a deiscência, a hemorragia e a formação de granuloma. A Deiscência da cúpula vaginal (rara) consiste na abertura da vagina, podendo ser necessária uma nova cirurgia por via vaginal (pela vagina) ou abdominal (pela barriga), dependendo da sua gravidade. A hemorragia da cúpula vaginal manifesta-se por uma hemorragia (sangramento) pela vagina que, se for abundante, pode implicar a realização de uma sutura por via vaginal. O granuloma da cúpula vaginal é uma situação benigna, que consiste na formação de um tecido mais endurecido nesta zona que, dependendo das suas dimensões, pode provocar dor.

O que é normal após a cirurgia?

Após a cirurgia há alguns sintomas que estão associados à realização da própria cirurgia e que fazem parte da normal recuperação.

Depois de uma histerectomia é normal haver dores. As dores após a histerectomia na região abdominal (barriga) devem-se à própria cirurgia e à cicatriz, no caso da histerectomia abdominal. Pela permanência na cama nos primeiros dias após a cirurgia pode haver uma dor lombar (dor nas costas), que deixa de se sentir com o início da atividade física. Estas dores são controladas e aliviam com os medicamentos analgésicos e vão diminuindo de intensidade com o tempo. A histerectomia laparoscópica e vaginal está associada a menos dores no período pós-operatório.

A distenção abdominal (“barriga inchada”) pode ocorrer nos primeiros dias após a cirurgia. O intestino geralmente demora 12 a 24 horas a restabelecer o seu normal funcionamento, podendo acumular alguns gases. Com o início da hidratação, alimentação e a deambulação (andar) este tipo de sintomas diminui.

Pode haver uma pequena hemorragia (sangramento) pela vagina, nos primeiros dias após a cirurgia, que se devem à cicatrização da cúpula da vagina. Assim, é normal haver um corrimento após a histerectomia, que é de cor acastanhada, escasso e sem cheiro associado.

As situações que não correspondem ao considerado normal devem ser motivo para avaliação pelo médico. Assim, constituem sinais e sintomas de alarme:

• dor abdominal intensa, que não alivia com a medicação, ou dor que vai aumentando de intensidade e duração. A dor lombar (dor nas costas) que se torna persistente e localizada;
• hemorragia (sangramento) vaginal moderada ou abundante, ou que vai aumentando de volume;
• corrimento vaginal com mau cheiro;
• febre (temperatura superior a 38º C);
• intestino que não funciona (obstipação) durante vários dias, associado a distenção abdominal (“barriga inchada”);
• ferida operatória (cicatriz) com sinais inflamatórios (quente, vermelha, edemaciada) e que produz secreções (líquido).

Pós operatório e recuperação da histerectomia

O pós operatório da histerectomia total é menos doloroso e tem uma recuperação mais rápida quando é realizada por via vaginal ou laparoscópica.

O tempo de recuperação após a histerectomia é variável, sendo necessário repouso durante cerca de 30 dias após a cirurgia para reiniciar a atividade física e laboral. Este tempo de repouso pode ser variável, de acordo com o tipo de histerectomia realizada e a ocorrência (ou risco) de complicações no pós-operatório. Na histerectomia vaginal ou laparoscópica, este tempo pode ser inferior.

Nos casos de histerectomia abdominal, a mulher pode usar uma cinta no período pós-operatório por ser mais confortável quando é necessário algum esforço abdominal (fazer força com a barriga).

Depois da consulta de avaliação pós-operatória, geralmente realizada depois do 1º mês após a cirurgia, a mulher pode começar a fazer exercícios físicos e caminhadas sem grande intensidade, sem esforços abdominais e de forma gradual, e de acordo com a indicação do médico. A mulher que foi submetida a histerectomia por prolapso dos órgãos pélvicos deve ter sempre uma maior limitação da atividade física que condicione esforços abdominais, de forma a diminuir o risco de recorrência deste tipo de patologia.

Pelo risco de poder provocar complicações a nível da cúpula vaginal, a atividade sexual também só deve ser iniciada após a consulta de avaliação pós-operatória, e após ser dada indicação pelo médico.

O que muda na vida da mulher após a cirurgia?

A realização de histerectomia pode ter algumas consequências na vida da mulher.

As mulheres que não se encontram na menopausa e que realizam histerectomia com anexectomia bilateral passam a ter sintomas associados. Nestes casos, com a remoção de ambos os ovários deixa de haver produção de hormonas sexuais, passando a mulher a estar na menopausa. Na menopausa a mulher pode ter sintomas como calores, afrontamento, insónias, irritabilidade e aumento de peso (engordar), podendo estar indicada a reposição hormonal com medicação em casos selecionados.

Nas situações em que a cirurgia é realizada por hemorragias uterinas anómalas, dores pélvicas e miomas uterinos a mulher passará a ter uma maior qualidade de vida. As mulheres que realizam histerectomia por miomas uterinos volumosos podem mesmo ter uma diminuição do volume abdominal (“diminui a barriga”), levando à sensação de estar a emagrecer.

Após a histerectomia, as relações sexuais não sofrem alteração na vida da mulher. No entanto, as mulheres que ficam na menopausa após a cirurgia podem ter alteração da líbido (desejo e vontade sexual) e da secura vaginal.

Quando a mulher é submetida a histerectomia deixa de ter menstruações uma vez que deixa de ter útero. No entanto, nos casos em que a mulher se encontra em idade fértil e em que os ovários não foram retirados, e é realizada a histerectomia parcial (colo do útero não é retirado), pode haver pequenas hemorragias vaginais cíclicas mensais.

Posso engravidar após a cirurgia?

Após a realização de histerectomia a mulher deixa de ter útero. Uma vez que o útero é o órgão indispensável para o desenvolvimento da gravidez, a mulher deixa de poder engravidar.

Quanto custa uma histerectomia?

Após a decisão da operação como melhor opção para a paciente, o tipo e a extensão da patologia e necessidades apuradas durante o planeamento cirúrgico clarificam a complexidade do procedimento e, assim, o preço da histerectomia.

O valor depende também do subsistema de saúde associado ao doente (SNS, ADSE, …), entre outros fatores.

Apenas o médico Ginecologista (especialista em Ginecologia) depois da avaliação em consulta poderá estimar a complexidade da cirurgia.