Mioma uterino

O mioma uterino (fibróide, leiomioma ou fibromioma) é uma doença benigna do útero que consiste no crescimento exagerado das células do miométrio (parede do útero). O crescimento destas células ocorre de forma delimitada dando o aspeto de nódulo aos miomas, sendo frequentemente descritos como nódulos miomatosos.

O mioma do útero também é frequentemente designado por fibróide, leiomioma ou fibromioma uterino, tendo todas estas denominações o mesmo significado clínico.

Nos casos em que existem vários miomas, podendo acometer praticamente todo o útero, é utilizada a definição de útero miomatoso ou miomatose uterina. Cada mioma pode ter diferentes tamanhos, variando desde alguns milímetros até vários centímetros (grandes massas), podendo alterar a estrutura do útero e provocar a deformação da sua superfície externa ou do endométrio (interior do útero).

O mioma uterino é das patologias benignas mais frequentes do sistema reprodutor feminino, podendo afetar todas as mulheres. A sua incidência varia de acordo com a idade, sendo mais frequentemente diagnosticada antes dos 50 anos (menos frequente acima de 50 anos). Ocorre entre 20 a 40% das mulheres em idade reprodutiva e em 70 a 80% aos 50 anos, ou seja, a sua frequência aumenta com a idade. Esta patologia é 2 a 3 vezes mais frequente na raça negra, sendo habitualmente mais grave nestes casos.

Causas do mioma uterino

As principais causas para o aparecimento desta doença do útero são os fatores genéticos (hereditário), os fatores hormonais e os fatores de crescimento.

Vários estudos demonstraram a predisposição genética para o aparecimento dos miomas uterinos, sendo estes mais frequentes entre familiares em 1º grau. Relativamente aos fatores hormonais, sabemos que os estrogéneos e a progesterona (hormonas sexuais produzidas na idade reprodutiva da mulher) promovem o desenvolvimento e crescimento dos miomas. Por este motivo, os miomas uterinos são mais frequentes na idade prévia à menopausa. Os fatores de crescimento são substâncias que são produzidas pelas células musculares do útero e que estimulam o crescimento dos miomas.

Assim, são considerados fatores de risco para o aparecimento desta patologia: a idade da mulher (maior risco antes dos 50 anos); a menarca (início da menstruação) precoce; a nuliparidade; a obesidade; a história familiar de miomas uterinos (maior risco se familiares em 1º grau); a raça negra; a hipertensão arterial; o consumo de álcool e cafeína.

Tipos e localização dos miomas

Os miomas podem localizar-se em qualquer parte do útero. De acordo com a sua localização podem ser classificados em 3 tipos de miomas uterinos, a saber:

• Mioma uterino intramural - o mioma uterino intramural ou intersticial é o mais frequente (cerca de 75% dos casos) e localiza-se na parede uterina, no miométrio.

• Mioma uterino subseroso - o mioma uterino subseroso tem uma localização externa ao útero, cresce para fora da parede uterina. Este tipo de mioma pode ter um crescimento totalmente externo ao corpo do útero, ficando apenas ligado ao útero por um pedículo, ou seja, por uma ligação que contém os vasos que irrigam o mioma, sendo denominado nestes casos de mioma pediculado.

• Mioma uterino submucoso - o mioma uterino submucoso é o menos frequente (5%) e localiza-se no lúmen do útero. Este tipo de mioma cresce para a cavidade uterina.

O mioma pode também ser classificado quanto à sua localização em relação ao corpo da mulher. Define-se como sendo anterior quando está na parede da frente do útero, em direção à bexiga e à parede abdominal. Define-se como sendo posterior quando está na parede de trás do útero, em direção ao intestino e à coluna. Pode ainda ser definido como fúndico quando o mioma se localiza no fundo uterino, na porção mais alta do útero.

Os miomas uterinos podem ter diferentes dimensões e diferentes localizações no útero. O tamanho do mioma pode ser de milímetros (mm, infracentimétrico) ou de uma grande massa (vários centímetros, cm), sendo a sua descrição feita de acordo com o seu tamanho exato. Pode ter dimensões suficientemente grandes para se poder localizar em várias partes do útero, por exemplo ser intramural e submucoso. Por outro lado, pode existir mais do que um mioma uterino, tendo cada um uma localização e denominação diferente, sendo cada um descrito de forma individual.

Sinais e sintomas do mioma uterino

Uma grande maioria dos miomas uterinos é assintomática (não provocam qualquer sintoma).

Em cerca de 30-40% dos casos as mulheres apresentam sinais ou sintomas, sendo estes dependentes da localização, do número e do tamanho dos miomas.

O sintoma mais frequente é a alteração da menstruação. A hemorragia menstrual torna-se abundante, há um sangramento exagerado na altura da menstruação podendo causar anemia. Este sintoma é mais frequente nos miomas intramurais ou nos miomas submucosos.

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A dor associada à menstruação (dismenorreia) também pode ocorrer, embora não seja muito frequente.

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O tamanho do útero miomatoso pode estar bastante aumentado, devido ao tamanho e localização dos miomas, podendo este ser palpável como uma grande massa durante a observação ou exame físico realizado pelo médico. Este tipo de úteros podem ser a causa de dor ou pressão na região pélvica (fundo da barriga). No caso de miomas bastante grandes e de mulheres mais magras, as doentes podem sentir que “cresce a barriga” e podem mesmo conseguir palpá-los.

Por outro lado, um útero muito aumentado de dimensões pode levar à compressão sobre os órgãos que o rodeiam, como o intestino e a bexiga. As manifestações associadas são a necessidade de urinar mais frequentemente ou dificuldade em começar a urinar, a obstipação (intestino não funciona regularmente) e a pressão no reto. Este tipo de sintomas é mais frequente nos miomas subserosos.

Atualmente, as mulheres adiam a idade da primeira gravidez, sendo o surgimento do mioma uterino cada vez mais provável. A importância dos miomas uterinos na dificuldade em engravidar (infertilidade) torna-se cada vez mais debatida, especialmente nos miomas intramurais.

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Durante a gravidez, a maioria dos miomas não sofrem alteração do seu tamanho. No entanto, pode ocorrer um aumento das suas dimensões, essencialmente no 1º trimestre da gravidez. Os miomas de menores dimensões são os que mais frequentemente crescem, sendo que os maiores habitualmente mantêm-se inalterados e assintomáticos.

Diagnóstico do mioma uterino

O diagnóstico do mioma no útero é feito pelo médico ginecologista (especialista em Ginecologia) tendo por base o exame ginecológico e a ecografia.

No exame ginecológico é realizada a palpação (toque bimanual) que permite avaliar as características do útero. Assim, é possível identificar um útero aumentado de tamanho e de formato irregular devido aos miomas. Pode também ser possível detectar os miomas pela sua consistência que habitualmente é mais dura do que a do útero.

A ecografia transvaginal (através da vagina) é o exame de eleição para o diagnóstico. Sempre que necessário, habitualmente nos miomas de grandes dimensões, o exame pode ser complementado com a ecografia abdominal. O aspeto do mioma na ecografia é o de um nódulo arredondado, bem delimitado, diferente da restante estrutura do útero. É possível identificar o número de miomas, o seu tamanho e a sua localização. Veja imagens de um útero com um mioma.

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A ressonância magnética (RM) é um exame realizado em casos específicos, sempre que há alguma dúvida no exame ecográfico. Pode ser importante quando se pretende definir a localização exata do mioma e excluir que a massa identificada não seja proveniente de outro órgão como os ovários ou o intestino. É também um exame útil quando há suspeita de degenerescência e malignidade do mioma.

Saiba, aqui, o que é ressonância magnética (RM).

Existem outros exames que podem ser realizados em casos selecionados, como a histeroscopia. Este exame permite visualizar a cavidade do útero, através de uma câmara de pequenas dimensões. Pode ser particularmente útil no diagnóstico em casos de suspeita de miomas submucosos.

O diagnóstico definitivo é sempre obtido pelo estudo histológico. Ou seja, após a cirurgia em que é retirado o útero ou o mioma e é posteriormente avaliada a histopatologia dos tecidos (análise das células) é que é feito o diagnóstico definitivo.

Complicações do mioma uterino

As complicações associadas aos miomas uterinos dependem do seu tamanho, do seu número e da sua localização. Estas manifestam-se, habitualmente, através dos sintomas de dor na região pélvica (fundo da barriga) e de hemorragias abundantes durante a menstruação, com possibilidade de repercussões na hemoglobina da mulher e anemia. Nestes casos, os sintomas de cansaço, palidez e astenia podem ser evidentes. Se o tamanho for bastante grande, devido à compressão que o útero faz, pode haver complicações urinárias (bexiga e rins) e intestinais.

A complicação mais temida associada aos miomas uterinos é a sua degenerescência e transformação maligna. Esta transformação em tumor maligno é extremamente rara. As mulheres na pós-menopausa e com sintomas de hemorragia e dores têm maior risco de ter este tipo de cancro do útero. O aspeto ecográfico deste tipo de miomas é difícil de distinguir dos outros miomas, especialmente os que têm grandes dimensões. Esta situação deve ser distinguida da de um mioma calcificado, em que o nódulo miomatoso possui calcificações no seu interior. Esta situação também é mais frequente na pós-menopausa mas não está habitualmente associado a sintomas.

Quem tem mioma pode engravidar?

Sim, a mulher que tem um mioma uterino pode engravidar. Em alguns casos, o mioma tem uma localização e dimensões que não influencia o normal funcionamento do útero e não se associa a sintomas na mulher. Nestes casos, não parece que o mioma interfira na capacidade da mulher engravidar.

A patologia dos miomas uterinos tem-se tornado cada vez mais frequente nas mulheres em idade reprodutiva sendo ainda discutível o papel que alguns deles possam ter como causa de infertilidade. Alguns tipos de miomas submucosos parecem ter um efeito negativo na ocorrência de gravidez, podendo estar indicado o tratamento cirúrgico (miomectomia por histeroscopia).

Os miomas intramurais, dependendo das suas dimensões e do seu número, podem interferir na capacidade de engravidar devendo haver nestes casos uma conduta individualizada.

Saiba, aqui, tudo sobre fertilidade e gravidez.

Durante a gravidez, a maior parte dos miomas não sofre alteração. Quando ocorre crescimento do mioma, mais frequente até às 12 semanas, pode haver dor associada. Em relação ao feto (bebé), este não é afetado pela patologia miomatosa do útero exceto em casos de grandes miomas que destorcem toda a estrutura do útero. Nestes casos, a gestação pode estar associada a múltiplas complicações maternas e fetais.

Mioma uterino tem cura?

O mioma uterino tem cura. O tratamento gold standard de cura e que é definitivo é a cirurgia.

Dependendo de cada caso clínico, de acordo com as características do mioma, dos sintomas associados e da idade da mulher a conduta terapêutica é diferente.

Este tipo de tumor benigno da mulher tem um bom prognóstico, havendo várias opções terapêuticas que permitem o controlo ou tratamento da doença, conforme veremos de seguida.

Tratamento do mioma uterino

O tratamento depende do número, do tamanho, da localização dos miomas e dos sintomas associados. São também fatores de decisão para o tratamento a idade da mulher e o seu desejo de vir a engravidar no futuro.

A conduta no mioma uterino pode ser apenas expectante, em que é mantida uma vigilância periódica. Em casos específicos e selecionados, como nos miomas pequenos e assintomáticos pode não haver indicação para qualquer tipo de tratamento, devendo apenas ser mantida a vigilância.

Tratamento médico

O tratamento médico ou farmacológico é realizado através de fármacos ou medicamentos (ou remédios). Este tipo de tratamento tem como principal objetivo controlar os sintomas associados aos miomas, como controlar as hemorragias e aliviar a dor. Este tipo de tratamento pode ser útil quando se pretende evitar uma cirurgia, como em alguns casos específicos de mulheres que pretendem engravidar.

O tratamento médico pode utilizar fármacos hormonais ou não hormonais:

• Os fármacos hormonais são constituídos por hormonas como os estrogénios e a progesterona, habitualmente conhecidos como pílula, e são frequentemente a primeira linha de tratamento nas mulheres com miomas e hemorragias uterinas. A utilização da pílula com estroprogestativos pode melhorar as dores menstruais, as hemorragias associadas à menstruação e aumentar os valores de hemoglobina (nos casos de anemia). Em alguns casos, pode ser utilizada a pílula constituída apenas por progestativo (conhecida como pílula da amamentação), para controlo das hemorragias uterinas durante um período de tempo. Pode estar indicado nas mulheres em que os sintomas não são muito intensos e que se aproximam da menopausa. Os dispositivos intra-uterinos com progestativo na sua constituição podem estar indicados no tratamento das hemorragias uterinas se o útero não for demasiado volumoso e se não estiverem presentes miomas submucosos.

• Os fármacos não hormonais incluem os anti-inflamatórios não esteroides (AINE), os venotrópicos e os antifibrinolíticos. Não é tão consensual a sua eficácia no tratamento isolado, mas podem ser benéficos no controlo das hemorragias menstruais excessivas.

Mais recentemente (desde 2012) foi aprovada a utilização de um novo fármaco no controlo e diminuição do tamanho dos miomas e na diminuição dos sintomas associados. Este fármaco é um modulador seletivo dos recetores de progesterona, o acetato de ulipristal, e foi reconhecida a sua eficácia na utilização intermitente durante 4 ciclos de 3 meses para a diminuição do tamanho dos miomas sintomáticos numa fase pré-operatória. No entanto, desde fevereiro de 2018, foi suspensa a sua utilização de forma a serem realizados mais estudos de segurança relativamente à sua utilização.

A embolização das artérias uterinas pode ser uma opção para o tratamento de miomas sintomáticos, essencialmente em mulheres que não podem ou não querem ser submetidas a cirurgia. Está particularmente indicado nos miomas intramurais, podendo diminuir as dimensões do mioma e os seus sintomas. Esta técnica leva à diminuição da vascularização dos miomas, e consequentemente ao seu enfarte e diminuição de tamanho. Este procedimento está contra-indicado na gravidez, no caso de infeção do útero, de doença oncológica (maligna), de doença vascular (dos vasos sanguíneos) ou de coagulação. Não deve ser igualmente recomendado nas mulheres que pretendam engravidar no futuro pois há o risco de afetar o funcionamento dos ovários.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico (cirurgia) é o mais eficaz e definitivo. A cirurgia (ou operação) do mioma uterino deve ser equacionada nas mulheres com miomas de grandes dimensões, com sintomas graves ou quando houve falha do tratamento médico.

Saiba, aqui, tudo sobre cirurgia do mioma uterino.

A miomectomia consiste na remoção apenas do mioma do útero. Esta abordagem é a eleita no caso de mulheres que pretende preservar a fertilidade ou manter o útero. Pode também ser uma opção cirúrgica em casos selecionados de mulheres que não conseguem engravidar (infertilidade). A miomectomia pode ser realizada por laparoscopia (“sem abrir a barriga”) ou por laparotomia no caso de serem miomas intramurais ou subserosos, devendo a abordagem ser individualizada de acordo com o tamanho e número de miomas. No caso dos miomas intramurais, existe o risco da conversão do procedimento para histerectomia por complicações durante a cirurgia. A miomectomia de miomas submucosos é realizada por histeroscopia (através da vagina e do colo do útero), não sendo realizadas cicatrizes abdominais.

Saiba, aqui, tudo sobre miomectomia.

A histerectomia consiste na remoção cirúrgica do útero e está indicado nas mulheres que já não pretendem preservar a fertilidade, que pretendem um tratamento definitivo ou nas mulheres pós-menopausa com miomas em crescimento. A histerectomia pode ser realizada por via abdominal (laparotomia ou laparoscopia) ou via vaginal. A escolha da via de abordagem cirúrgica deve ter vários fatores em conta, devendo ser a conduta individualizada de acordo com cada caso clínico e a experiência do cirurgião.

A recuperação após a cirurgia, ou seja, no período pós-operatório, é mais rápida e menos dolorosa nos procedimentos realizados por laparoscopia ou por via vaginal.

Saiba, aqui, tudo sobre histerectomia.