Ambliopia

A ambliopia, também conhecida como “olho preguiçoso” é o termo médico utilizado quando a visão se encontra reduzida, mesmo após correção visual com óculos ou lentes de contacto. Os termos "olho vago” ou "visão preguiçosa" também são frequentemente utilizados pelos doentes para se referirem à ambliopia.

A redução da acuidade visual pode ocorrer apenas num olho (ambliopia unilateral) ou, então, nos dois olhos (ambliopia bilateral). Em termos técnicos, dizemos que um olho é amblíope quando a acuidade visual é menor relativamente à de um olho normal no mínimo em duas linhas numa escala subjetiva da medição da visão.

Quando presente a ambliopia pode ser considerada leve, moderada, grave, severa ou profunda e em último caso conduzir os doentes à cegueira.

O que é ambliopia?

Para melhor perceber o que é ambliopia e de que forma esta, habitualmente, ocorre debrucemo-nos por explicar de uma forma “simples” a evolução do sistema visual.

Podemos afirmar que os olhos são responsáveis por “captar” as imagens e converte-las em estímulos eléctricos. Posteriormente essas imagens são transmitidas ao cérebro através dos nervos óticos. É na parte do cérebro occipital responsável pela visão que as imagens são “processadas”. A ambliopia pode ocorrer quando o olho e o cérebro não estão a “funcionar” de uma forma correta ou em “sintonia”.

Todos nós, enquanto crianças, passamos por uma fase de desenvolvimento visual, uma espécie de “apreender a ver”. Nesta fase o cérebro deve receber imagens claras e focadas dos dois olhos para que o desenvolvimento visual seja normal. Se tal não acontecer, ou seja, se os dois olhos não receberem imagens focadas e claras, não existirá um estímulo visual adequado e consequentemente produzir-se-ão alterações anatómicas e funcionais do córtex da área visual do cérebro, levando a que o seu desenvolvimento não seja efetuado corretamente. Por sua vez, estas alterações provocam uma reduzida acuidade visual mesmo após correção ótica.

É nos primeiros 7 a 10 anos de vida, que o sistema visual se desenvolve de uma forma rápida. Neste sentido, é muito importante perceber a urgência de tratar a ambliopia nas crianças, sob pena de serem provocados danos irreversíveis na visão e até cegueira.

No caso dos adolescentes, jovens ou adultos, este raciocínio é análogo. Ou seja, se os dois olhos a dada altura começarem a não receber duas imagens claras e focadas, passará a não existir um estímulo visual adequado e consequentemente produzir-se-ão alterações anatómicas e funcionais do córtex da área visual do cérebro.

Muitas vezes, o olho em si parece “normal”, mas na verdade, ele não está a ser utilizado normalmente porque o cérebro pode estar a favorecer o outro olho em detrimento dele.

Deve- se diferenciar entre ambliopia funcional e ambliopia orgânica. Esta última refere-se à reduzida acuidade visual causada por anomalias estruturais dos olhos ou do cérebro, e não melhora. A ambliopia funcional tem um melhor prognóstico pois tende a ser reversível quando tratada precocemente na infância.

Ambliopia infantil e no adulto

O amblíope é o doente que padece de ambliopia ou “olho preguiçoso” ou “olho vago” que pode pertencer a ambos os sexos e a qualquer faixa etária, apesar de ser mais recorrente nas crianças.

A ambliopia infantil ou na criança começa durante a infância e primeira infância, podendo muitos dos problemas estarem presentes à nascença (ambliopia congénita). Na maioria dos casos apenas um olho é afetado, contudo, em algumas situações, uma reduzida acuidade visual pode ocorrer em ambos os olhos. A ambliopia nos adolescentes e em jovens, muitas vezes, é detetada tardiamente em consequência de problemas que ocorrem na infância.

A ambliopia em adultos apesar de menos frequente do que nas crianças, pode ocorrer em resultado de alguns problemas oculares ou doenças dos olhos ou, então, ser desenvolvida em criança e nunca ser tratada. Veja mais informação em causas para a ambliopia e perceba de que modo ela ocorre, de forma habitual, em cada uma das idades.

Diagnóstico da ambliopia

O diagnóstico da ambliopia é efetuado através da avaliação da acuidade visual pelo médico oftalmologista, pelo exame de fundo ocular e eventuais exames complementares de diagnóstico.

A avaliação da acuidade visual só é possível em crianças a partir dos 3 / 4 anos de idade, ou seja, quando a criança já colabora com o exame. Nas crianças com idades inferiores a 3 / 4 anos, habitualmente, a colaboração não é possível para efetuar o teste de acuidade visual. Nestes casos, pode-se inferir que existe ambliopia de um olho quando há uma reação por parte da criança à oclusão do outro olho.

De forma a evitar possíveis ambliopias é muito importante que a primeira consulta ao médico oftalmologista ocorra logo no primeiro ano de vida da criança, de modo a que seja possível a deteção de eventuais alterações oculares capazes de provocar o aparecimento de ambliopia.

Causas de ambliopia

Em relação às causas de ambliopia, podemos identificar três tipos de ambliopia, conforme descrevemos, de seguida.

Ambliopia estrábica

Dizemos que estamos perante uma ambliopia estrábica quando a causa subjacente é o estrabismo que pode ocorrer em qualquer idade e devido a diversos fatores, sendo contudo mais frequente em crianças (estrabismo infantil).

A ambliopia por estrabismo é o tipo de ambliopia mais frequente. Para evitar a visão dupla causada por olhos mal alinhados, o cérebro ignora a informação visual do olho desalinhado, levando à ambliopia.

Nas crianças, a hipermetropia é uma das principais responsáveis pelo problema (estrabismo acomodativo) que é corrigido com óculos. O estrabismo em adultos é raro e os mais frequentes são os do tipo adquirido.

Podemos agrupar os estrabismos em relação à direção e ângulos do desvio dos olhos, isto é, convergente (se o olho se desvia para dentro), divergente (se o olho se desvia para fora) e vertical (se o olho se desvia para baixo ou para cima). Relativamente ao ângulo de desvio como concomitante (se o ângulo de desvio é constante em todas as direções) ou paralítico (se o ângulo de desvio é variável com a direção do olhar).

De modo a evitar a ambliopia é necessário que a correção do estrabismo infantil seja efetuada o mais precocemente possível. De igual modo, o estrabismo nos adolescentes, jovens e adultos deve ser corrigido o mais precocemente possível após ter sido diagnosticado.

Saiba, aqui, tudo sobre estrabismo.

Ambliopia anisometrópica

Dizemos que estamos perante uma ambliopia anisometrópica ou ambliopia por anisometropia quando o problema é causado por uma anisometropia (diferença do erro refrativo entre os dois olhos). Dito de outra forma, a ambliopia pode ser causada por erros refrativos desiguais nos dois olhos, apesar do alinhamento dos olhos ser perfeito. Por exemplo, um olho pode ter miopia ou hipermetropia significativa não corrigida, enquanto o outro olho não. Ou um olho pode ter astigmatismo significativo e o outro olho não.

O cérebro aprende a ver bem do olho que tem menor necessidade de correção e não aprende a ver bem do olho que tem uma maior necessidade de correção. No caso das crianças, o problema de visão pode ser impercetível. A criança vê bem com o olho de melhor visão. Por estas razões, este tipo de ambliopia em crianças não pode ser diagnosticada até que a criança efetue um exame com um médico oftalmologista. Este tipo de ambliopia pode afetar um ou ambos os olhos e pode ser tratado de uma forma mais eficaz se o problema é detetado precocemente.

Se quer saber o que é um erro refrativo, quais as causas e como se corrige, veja mais informação em:

• Miopia;
• Hipermetropia;
• Astigmatismo.

Ambliopia por ametropia

A ambliopia por ametropia ocorre sempre que existem erros refrativos muito elevados (por exemplo alta miopia) e não corrigidos em ambos os olhos que não permitem a formação de uma imagem nítida nos dois olhos, dificultando assim o pleno desenvolvimento visual.

Veja mais informação em “o que é ambliopia”, para perceber melhor o processo de desenvolvimento visual.

Ambliopia ex anopsia (privação)

A ambliopia “ex anopsia” ou de privação é causada pela existência de uma barreira que impede a passagem da luz até à retina. Este impedimento não permite a formação de uma imagem bem definida. A luz deve “seguir” um caminho desobstruído desde a “entrada” até ao “fundo do olho” de forma a que a função visual seja normal. Se tal não acontecer são provocadas alterações na visão.

Por exemplo, a catarata congénita (turvação do cristalino) que ocorre na criança, impede que as imagens cheguem corretamente até à retina, impedindo o normal desenvolvimento da visão. O tratamento imediato da catarata congénita é necessário para permitir o desenvolvimento visual normal na criança.

Entre as causas para a ocorrência da ambliopia por anopsia (privação) podemos identificar: catarata congénita uni ou bilateral, leucoma corneano, opacidades vítreas, ptose palpebral, hifema, angiomas palpebrais, entre outras.

A ambliopia estrábica em conjunto com a ambliopia anisometrópica ou refrativa representam cerca de 99% das causas de ambliopia. As restantes (cerca de 1%) são ambliopia por anopsia.

Embora a ambliopia “ex anopsia” ou de privação seja mais rara são, frequentemente, mais graves exigindo intervenção mais rápida sob pena de danos irreversíveis da visão, como veremos mais tarde.

Outras ambliopias

Embora raras, existem outras causas de ambliopia. A ambliopia tóxica decorre de uma reduzida, acuidade visual provocada por agentes tóxicos, como por exemplo o álcool ou o tabaco (ambliopia tabágica), entre outros agentes capazes de provocar a prazo as alterações que conduzem à ambliopia. A ambliopia histérica que é o obscurecimento da visão sem que exista qualquer comprometimento orgânico do olho é outro exemplo raro de ocorrência de ambliopia.

Sintomas na ambliopia

Em relação aos sintomas da ambliopia ou “olho preguiçoso”, é de destacar diminuição da visão que pode ser mais ou menos percecionada dependendo da gravidade do problema e da idade do doente. Como a ambliopia é um problema que afeta maioritariamente as crianças, os sintomas da doença podem ser difíceis de discernir. Acresce que, muitas vezes, como a criança vê bem com um dos olhos não existe nenhuma aparente limitação visual. Mesmo quando existe uma diminuída acuidade visual nos dois olhos, diversas crianças não aparentam qualquer dificuldade na visão.

É muito importante que os pais estejam atentos aos sinais de uma má visão, como o semicerrar dos olhos, perceber se a criança se aproxima ou afasta muito de objetos ou para ler, etc. Se observar que o seu bebé ou criança possui algum desalinhamento aparente dos olhos ou existe algum indício que o leva a acreditar que existe algum comprometimento da visão, deve agendar uma consulta no oftalmologista de imediato, de modo a efetuar um exame oftalmológico completo.

Mesmo nos adolescentes, jovens e adultos, os sinais e sintomas da ambliopia passam muitas vezes despercebidos.

Ambliopia tem cura?

A ambliopia tem cura até determinada idade e consoante as causas, pelo que é muito importante que o diagnóstico e a intervenção sejam efetuadas o mais cedo possível.

Tratamento da ambliopia

Na ambliopia ou “olho preguiçoso”, o tratamento deve ser efetuado de acordo com a causa, o grau de severidade do problema e a idade do doente. Com base nesta avaliação, o médico oftalmologista decidirá como tratar a ambliopia. Veja mais informação em causas ou tipos de ambliopia.

Se a ambliopia tem como causa um erro refrativo, o tratamento passa pela correção desse mesmo erro refrativo, através da utilização de óculos, lentes de contacto e em determinadas circunstâncias o recurso à cirurgia. A prescrição de óculos é o método mais utilizado, fundamentalmente, nas crianças.

Se quer saber tudo sobre a correção de erros refrativos, veja mais informação em:

• Tratamento da miopia;
• Tratamento da hipermetropia;
• Tratamento do astigmatismo.

Se estamos perante uma ambliopia estrábica, o tratamento passa pela correção do estrabismo. No caso do estrabismo infantil, a primeira medida a ser tomada é a prescrição de óculos, caso haja necessidade. No caso do estrabismo acomodativo, o tratamento passa pela correção do erro refrativo (hipermetropia) através da prescrição de óculos. Se os olhos estiverem desalinhados, poderemos ter de recorrer à cirurgia dos músculos extraoculares (operação de estrabismo). Habitualmente, a cirurgia é realizada entre os 3 e os 6 anos de idade, consoante a escolha pelas teorias da escola Francesa ou Americana. O uso de óculos é independente da cirurgia.

Saiba, aqui, tudo sobre o tratamento do estrabismo.

A ambliopia deve ser tratada o mais breve possível, colocando um oclusor sobre o olho com boa visão. Esta medida forçará o olho mais fraco a fixar os objetos e a estimular a visão, ou seja, devemos “forçar” a criança a usar o olho com “visão fraca”. Muitas vezes, é complicado levar as crianças a colaborarem nestas situações. Por isso, é muito importante que os pais colaborem ativamente nos tratamentos preconizados, de modo a evitar danos irreversíveis na visão dos seus filhos. Não existe nenhuma atividade particular, exercícios ou terapia, que ajudem a melhorar a visão. A parte mais importante do tratamento é manter o oclusor durante todo o tempo de tratamento prescrito.

A criança pode ser mais cooperante se os oclusores forem utilizados durante certas atividades motivadoras (como ver televisão, jogar no computador, etc ). Acredita-se que o desempenho de atividades como ler, colorir, jogar jogos de vídeo, etc durante o tratamento com o oclusor podem ser mais estimulantes para o cérebro e produzir melhores resultados ou uma recuperação mais rápida da visão. Em muitos casos, a escola é um excelente momento para corrigir, aproveitando-se de uma figura de autoridade que é o professor. A utilização do oclusor deveria ser vista como uma oportunidade de aprender lições valiosas sobre a aceitação de diferenças entre as crianças, mas infelizmente todos sabemos que nem sempre é assim.

Muitas crianças vão resistir à utilização de oclusores. É necessária persistência e incentivo de familiares, vizinhos, professores, etc. As crianças, muitas vezes, fazem “birra” mas depois percebem e aprendem a importância da utilização do oclusor.

A aplicação de oclusores pode ser substituída pela aplicação de um tipo de colírios (gotas nos olhos) que têm como função “desfocar” a visão do “olho bom” e desta forma “obrigar” o “olho mau” a desenvolver-se. O princípio é exatamente o mesmo da utilização do oclusor, ou seja, estamos a estimular a visão no olho mais “fraco” e a ajudar partes do cérebro envolvidas na visão, a desenvolverem-se como seria esperado numa visão normal. Alguns estudos demonstram que a utilização destes colírios pode ser tão eficaz como os oclusores, desde que aplicados de uma forma correta. Muitas crianças não se sentem confortáveis como é natural com o uso do oclusor, possuindo nestas situações vantagens os colírios.

No caso da ambliopia de privação, o tratamento passa pela restituição da transparência dos meios óticos, de modo a permitir que uma imagem tão clara quanto possível chegue até à retina.

No caso da catarata congénita, a cirurgia para a remoção da catarata deve ser efetuada o mais precocemente possível. O diagnóstico e tratamento da catarata congénita devem ser céleres, de modo a evitar a ambliopia e possível cegueira.

Saiba, aqui, tudo sobre a operação da catarata.

Antigamente, acreditava-se que tratar a ambliopia em crianças mais velhas, adolescentes e jovens traria poucos benefícios. No entanto, o tratamento tardio em muitas situações e dependendo naturalmente das causas da ambliopia tem revelado alguns resultados positivos. Alguns estudos mostram que crianças entre os 7 e os 17 anos de idade beneficiaram de tratamento para ambliopia, ou seja, a idade por si só não deve ser usada como um fator para decidir se deve ou não tratar a ambliopia. De notar, no entanto, que nos primeiros 7 a 10 anos de vida, o sistema visual desenvolve-se rapidamente, pelo que se a intervenção não for precoce podem suceder danos irreversíveis na visão. Indiscutivelmente quanto mais cedo forem instituídos os tratamentos mais hipóteses há de sucesso de modo a evitar a perda de visão irreversível ou cegueira.

O tratamento da ambliopia em adultos, depois dos 20 anos de idade, tem habitualmente pouco sucesso.

Quando existe ambliopia irreversível apenas num olho e uma boa visão no outro olho podem ser tomadas medidas para salvaguardar o olho com boa visão, como por exemplo, usar óculos de segurança como na prática de desportos de contacto para proteger o olho normal de uma lesão. Enquanto o “olho bom” permanece saudável, estes doentes podem levar, na maioria dos casos, uma vida perfeitamente normal.