Estrabismo

O estrabismo caracteriza-se por um desequilíbrio na função dos músculos oculares, fazendo com que os dois olhos não fixem o mesmo ponto ou objeto ao mesmo tempo.

No estrabismo ocular, enquanto um dos olhos fixa um objeto o outro está desviado (desvio dos olhos). O desvio dos olhos pode ser permanente ou aparecer apenas em determinados momentos. Este desvio pode ser pouco percetível (estrabismo leve) ou, então, ser mais acentuado causando neste caso, um claro desconforto ao doente por motivos estéticos, para além dos problemas de visão que todos os estrabismos acarretam.

A estrábica (ou o estrábico) é a/o doente que padece de estrabismo. Desvio dos olhos ou desvio nos olhos, estrabismo ocular, desvio ocular, olho estrábico são todas elas formas de nos referirmos ao estrabismo.

Causas do estrabismo

No estrabismo, as causas podem ser diversas como veremos de seguida. São seis os músculos extraoculares em cada olho que controlam os movimentos dos globos oculares. Para focarmos ambos os olhos no mesmo objeto, todos os músculos dos olhos devem trabalhar de forma harmoniosa, cinérgica e síncrona.

O cérebro através da imagem controla os movimentos destes músculos, por via de impulsos nervosos de excitação e inibição, de forma que quando um músculo de um olho contrai o seu antagonista relaxa. Assim, doenças que afetem o cérebro, como tumores, acidentes vasculares cerebrais (AVC), paralisia cerebral (isquemia), hidrocefalia, Síndroma de Down e de Duane, prematuridade, viroses e traumas são acompanhadas frequentemente de estrabismo primário ou secundário.

O estrabismo em adultos é raro e os mais frequentes são os adquiridos, resultantes de traumatismos cranianos ou devido a problemas vasculares (tromboses).

Normalmente, a causa do estrabismo em adultos está relacionada com as seguintes doenças:

• Botulismo;
• Diabetes (estrabismo paralítico - vascular);
• Síndrome de Guillain-Barré;
• Perda de visão (cegueira);
• Traumatismo cerebral.

No estrabismo, a existência de história familiar constitui um fator de risco para o problema (estrabismo hereditário).

Uma das causas de estrabismo pode ser a hipermetropia, particularmente em crianças e que é tratado com o uso de óculos.

A perda de visão provocada por certas doenças, também pode causar estrabismo.

Sintomas do estrabismo

No estrabismo, os sintomas podem fazer-se sentir de uma forma permanente ou podem ser intermitentes.

As pessoas com estrabismo podem apresentar diferentes sinais e sintomas, mediante o tipo de estrabismo em causa. Os sintomas e sinais de estrabismo mais frequentes são, habitualmente, os seguintes:

• Olhos cruzados (desviados);
• Olhos que não se alinham na mesma direção;
• Diplopia (visão dupla);
• Perda de esteriopsia (perceção de profundidade);
• Movimentos oculares descoordenados (olhos não se movimentam juntos).

Normalmente não há sintomas no estrabismo congénito, ao contrário do adquirido em que o doente se queixa de diplopia (visão dupla), porque os eixos óticos não estão dirigidos em simultâneo para o mesmo objeto e não há supressão de imagem num dos olhos.

Estrabismos - direção, ângulos

Podemos agrupar os estrabismos em relação à direção e ângulos do desvio dos olhos (veja imagens superiores).

Em relação à direção para a qual um olho se desvia relativamente ao olho que se mantém fixo:

• Convergente ou esotropia (endotropia) - o olho desvia-se para dentro;
• Divergente ou exotropia - o olho desvia-se para fora;
• Vertical - o olho desvia-se para baixo ou para cima.

Relativamente ao ângulo de desvio:

• Concomitante - se o ângulo de desvio é constante em todas as direções;
• Paralítico - se o ângulo de desvio varia conforme a direção do olhar.

Tipos de estrabismo

Existem diferentes tipos de estrabismo. Veja, de seguida, uma descrição mais detalhada dos principais tipos de estrabismo e no final como os agrupamos em relação à direção e ângulos do desvio dos olhos.

1. Estrabismo convergente

O estrabismo convergente ou endotropia é aquele em que um olho fixa o objeto e o outro olho está desviado para dentro.

2. Estrabismo divergente

O estrabismo divergente ou exotropia é o que apresenta um olho fixador e o outro (adelfo) está desviado para fora.

3. Estrabismo vertical

No estrabismo vertical o doente vê os objetos um em cima do outro. Normalmente, os músculos responsáveis por este tipo de estrabismo são o grande oblíquo (oblíquo superior) ou o pequeno oblíquo (oblíquo inferior).

No estrabismo vertical, o doente adota uma posição de torcicolo, ou seja, inclina a cabeça para um dos lados para não ter diplopia (ver duas imagens).

4. Estrabismo paralítico

O estrabismo paralítico é do tipo adquirido e tem desvio variável consoante as posições do olhar.

O desvio é maior quando o doente olha para o lado do músculo paralisado. Por sua vez, o desvio é menor quando o doente olha para o lado contrário ao músculo paralisado.

5. Estrabismo acomodativo

O estrabismo acomodativo ou refrativo tem o seu pico de incidência por volta dos 3 anos de idade. Este é um tipo de estrabismo convergente, secundário a um erro refrativo, a hipermetropia. Este estrabismo não necessita de correção cirúrgica, uma vez que basta corrigir o erro refrativo para que os olhos deixem de desviar.

As dioptrias de hipermetropia responsáveis pelo desvio é variável, estando associado à relação convergência/acomodação alterada.

Saiba, aqui, tudo sobre hipermetropia.

6. Estrabismo intermitente

No estrabismo intermitente os olhos estão alinhados e, por vezes, desalinham devido à labilidade muscular, desencadeada pela estimulação solar, pelo aumento de temperatura corporal, alterações emocionais, etc.. O estrabismo intermitente é mais frequente em doentes com miopia não corrigida.

Saiba, aqui, tudo sobre miopia.

7. Pseudo estrabismo (falso estrabismo)

O pseudo estrabismo ou falso estrabismo é uma situação clínica ocular em que parece haver desvio ocular mas que na realidade não existe. Este aparente desvio é motivado, normalmente, pela existência de uma prega de pele no canto interno do olho (epicanto), que dá a sensação de que o olho está metido para dentro.

8. Estrabismo latente

O estrabismo latente (forias) em situações normais não existe. Manifesta-se graças à obstrução da visão de um dos olhos.

Estrabismo infantil

Designa-se por estrabismo infantil, quando o problema existe em idade infantil (estrabismo em crianças).

Causas do estrabismo infantil

O estrabismo infantil é aquele que aparece no bebé, depois dos seis meses de vida. Se aparecer por volta dos 3 anos, a causa mais provável será um erro refrativo (hipermetropia) que se designa por estrabismo acomodativo ou refrativo. Ver mais em estrabismo acomodativo.

As causas do estrabismo infantil são na maioria dos casos desconhecidas. Em mais de metade dos casos do estrabismo em crianças, o problema está presente ao nascimento ou imediatamente a seguir (bebé). Este tipo de estrabismo, que está presente no bebé ao nascimento, designa-se por estrabismo congénito.

O estrabismo na infância, na maioria das vezes, está relacionado com o controlo muscular e não com a força muscular. Como já vimos, uma das causas de estrabismo em crianças pode ser a hipermetropia (estrabismo acomodativo). Nas crianças, este tipo de estrabismo é, habitualmente, tratado com o uso de óculos.

Saiba, aqui, tudo sobre hipermetropia infantil.

Várias patologias podem estar relacionadas com o estrabismo infantil, designadamente, Paralisia cerebral, Síndrome de Apert, Rubéola congénita, Hemangioma palpebral (ambliopia), Trissomia 18, Síndrome de Noonan, Síndrome de Prader-Willi, Retinopatia da prematuridade, Retinoblastoma e Lesão cerebral traumática.

Tratamento do estrabismo infantil

O estrabismo infantil tem tratamento tal como outro tipo de estrabismo qualquer. Se o estrabismo for acomodativo, o tratamento passa pela correção do erro refrativo (hipermetropia) com óculos. Se for outro tipo de estrabismo, a correção deverá ser cirúrgica nos músculos extraoculares.

Veja mais detalhes em tratamento do estrabismo na criança.

Estrabismo tem cura?

Na larga maioria dos casos, o estrabismo tem cura. A cura do estrabismo passa sempre por uma intervenção cirúrgica aos músculos extraoculares, exceto no estrabismo acomodativo em que a cura passa pela correção ótica (hipermetropia) com óculos ou lentes de contacto (correção de estrabismo).

Veja, de seguida, como corrigir o estrabismo.

Tratamento / correção do estrabismo

Para melhor perceber o tratamento ou correção do estrabismo dividimo-lo em tratamento na criança (estrabismo infantil) e tratamento no adulto.

Tratamento do estrabismo na criança

A primeira medida a ser tomada no que diz respeito ao tratamento do estrabismo em crianças (infantil) é a prescrição de óculos, caso haja necessidade. No estrabismo acomodativo, o tratamento passa pela correção do erro refrativo (hipermetropia) através da prescrição de óculos.

A ambliopia ou olho preguiçoso deve ser tratado o mais breve possível, colocando um oclusor sobre o olho com boa visão. Esta medida forçará o olho mais fraco a fixar os objetos e a estimular a visão.

Saiba, aqui, tudo sobre ambliopia.

Se os olhos estiverem desalinhados, pode ser necessário realizar uma intervenção cirúrgica aos músculos extraoculares. Geralmente, a intervenção cirúrgica é realizada entre os 3 e os 6 anos de idade, consoante a escolha pelas teorias da escola Francesa ou Americana. O uso de óculos é independente da uma intervenção cirúrgica.

Tratamento do estrabismo no adulto

Nos adultos com estrabismo latente (forias), o uso de óculos, caso apresentem erro refrativo e exercícios de ortótica pode ser útil na manutenção do alinhamento dos olhos.

As formas de estrabismo manifesto no adulto precisam de uma intervenção cirúrgica ocular para endireitar os olhos.

Se o estrabismo ocorreu por causa da perda de visão, esta terá de ser, primeiramente, corrigida e só, posteriormente, se avançará para a realização de intervenção cirúrgica para que esta seja bem sucedida.

Se a correção dos erros refrativos são importantes em qualquer pessoa, no doente com estrabismo a sua correção é fundamental, sendo normalmente efetuada através do uso de óculos.

Exercícios para o estrabismo

Nos doentes com estrabismo latente (forias), a realização de exercícios de ortótica, podem ser úteis na manutenção do alinhamento dos olhos assim como no alívio de alguma sintomatologia, nomeadamente cefaleias e astenopia (cansaço ocular).

Cirurgia de estrabismo

A cirurgia de estrabismo (ou operação ao estrabismo) é a técnica cirúrgica que permite corrigir o problema (cirurgia para correção de estrabismo). Contudo, antes de se efetuar a cirurgia é necessário efetuar a correção refrativa (óculos) e o tratamento da ambliopia caso exista.

A cirurgia para estrabismo deve ser realizada se houver indicação cirúrgica. No entanto, nos estrabismos paralíticos nunca deve ser realizada a operação mesmo que tenha indicação antes de 6 meses a um ano após a ocorrência do estrabismo.

O tratamento do estrabismo manifesto, passa em primeiro lugar por averiguar se o doente apresenta ou não erro refrativo. Em segundo lugar, detetar se existem ambliopias (perdas de visão fisiológicas) num dos olhos. Se existirem é fundamental o seu tratamento o mais cedo possível, uma vez que a partir dos 7-8 anos a perda visual (ambliopia) é irreversível.

Depois de cumpridos estes dois passos essenciais, vem a fase do tratamento estético (cirúrgico) por volta dos 3 aos 6 anos. Quanto à técnica cirúrgica, será realizada consoante o tipo de estrabismo em causa.

Se o estrabismo for adquirido (paralítico), só após tratamento médico com oclusão de um dos olhos para evitar a diplopia, durante seis meses pelo menos, é que se deve pensar em cirurgia de correção de estrabismo (se tiver indicação cirúrgica), sendo os resultados quase sempre insatisfatórios.

Existe, por vezes, bastante confusão com as técnicas cirúrgicas no estrabismo, muitas vezes, associadas ao laser, sendo confundidas com as técnicas de correção dos erros refrativos (miopia, astigmatismo, hipermetropia) com laser. A cirurgia de estrabismo não é possível ser efetuada com esta tecnologia, ou seja, não existe qualquer técnica cirúrgica de estrabismo realizada com laser.

Riscos e recuperação após cirurgia

A cirurgia de estrabismo possui alguns riscos como qualquer tipo de cirurgia ocular. O risco mais frequente na cirurgia do estrabismo é o insucesso do ponto de vista de cura do estrabismo, isto é, o doente pode ficar com desvio ocular residual.

Outro risco da cirurgia de estrabismo é o da perfuração do globo ocular, ao passar a agulha na esclera para suturar o músculo ao globo ocular.

Quanto a outros riscos, como, olho vermelho, edema da conjuntiva ou até pequenas infeções, são riscos insignificantes e de fácil resolução.

Quanto custa uma cirurgia de estrabismo?

O preço da cirurgia do estrabismo depende essencialmente, se a operação é realizada com anestesia local ou com anestesia geral. Apenas o médico oftalmologista, poderá após avaliação em consulta e definição do procedimento cirúrgico saber quanto vai custar uma cirurgia de estrabismo.

O valor da cirurgia, pode ainda, variar caso o doente possua algum seguro de saúde e das condições associadas.