Retinopatia diabética

A retinopatia diabética é uma das complicações da diabetes e uma das principais causas de cegueira nos adultos, devida às alterações estruturais que ocorrem nos vasos sanguíneos da retina. Com o evoluir da doença, estes vasos tornam-se incontinentes e libertam sangue ou fluido sanguíneo para o espaço retiniano ou para o vítreo causando problemas na visão. A retinopatia diabética pode causar perda de visão de duas formas:

1. Os vasos sanguíneos anormais (neo-formados), como são frágeis, rompem-se e libertam sangue na cavidade vítrea, obscurecendo ou tirando mesmo a visão. Isto, normalmente, acontece nos estadíos mais avançados da doença.
2. O fluido sanguíneo pode exsudar para a região macular (parte da retina que corresponde à visão central), provocando edema e consequentemente perda de visão. Pode ocorrer em qualquer estadío da retinopatia diabética, embora seja mais provável que ocorra em fases avançadas da doença.

Esta doença tanto pode surgir nos diabéticos tratados com anti-diabéticos orais (diabetes tipo 2) como nos medicados com insulina (diabetes tipo 1). A retiopatia diabética surge, geralmente, ao fim de alguns anos, manifestando-se mais cedo no caso da diabetes tipo 1 do que na diabetes tipo 2. A retinopatia diabética não está só dependente dos valores da glicemia, mas também de outros fatores como a hipertensão arterial, colesterolemia, hábitos tabágicos e um outro extremamente importante que é o fator genético, nomeadamente, o hereditário.

Os doentes com diabetes tipo 1 e 2 apresentam grande probabilidade de vir a desenvolver retinopatia diabética, devendo, por isso, realizar exame de fundo ocular pelo menos uma vez por ano. A retinopatia diabética está diretamente relacionada com os anos de evolução da diabetes. Mediante o estadio da retinopatia diabética, o oftalmologista deve orientar o doente no sentido de impedir a sua progressão.

A retinopatia diabética, nas grávidas (diabetes gestacional), pode evoluir mais rapidamente, sendo aconselhável que todas as grávidas efetuem exame de fundo ocular no início da gravidez e no pós - parto.

Em relação a outras doenças dos olhos que afetam os diabéticos é de destacar a catarata (turvação do cristalino) que pode desenvolver-se mais precocemente nas pessoas portadoras de diabetes. O glaucoma (aumento da pressão intra-ocular) também é mais frequente no diabético e pode conduzir à atrofia do nervo ótico e consequente perda de visão. O diabético possui cerca de duas vezes mais probabilidade de vir a desenvolver glaucoma do que um indivíduo não diabético.

A retinopatia diabética pode ser dividida em vários estadíos, consoante as lesões apresentadas na retina e pode causar perda de visão severa ou até mesmo conduzir à cegueira. Podemos entender os estadíos da doença como as sua fases ou graus de gravidade (classificação da evolução da doença).

Retinopatia diabética proliferativa

A retinopatia diabética proliferativa é a fase mais avançada da doença, sendo caracterizada pelo aparecimento de novos vasos na superfície da retina e da papila. Estes vasos sanguíneos são frágeis e constituídos apenas por endotélio. Crescem ao longo da retina e em direção ao vítreo sem causar qualquer sintomatologia ou perda de visão, no entanto, como têm finas e frágeis paredes podem romper e libertar sangue na cavidade vítrea, provocando perda de visão severa e até mesmo cegueira. A retinopatia diabética proliferativa, se não for tratada atempadamente, pode causar perda severa da visão.

Cerca de metade das pessoas com retinopatia proliferativa também possui edema macular. O edema macular pode ocorrer em qualquer estadio da retinopatia diabética, constituindo a principal causa de perda visual nos diabéticos. O edema macular é causado por acumulação de líquido na zona mais importante da retina, a mácula.

Saiba, aqui, tudo sobre edema macular.

Retinopatia diabética não proliferativa

A retinopatia diabética não proliferativa é o estadío menos avançada da doença, podendo-se dentro desta também identificar diferentes graus de evolução da retinopatia. Muitas vezes, estes estadíos iniciais também são apelidados por retinopatia diabética preproliferativa.

Na retinopatia diabética incipiente como o próprio nome indica, a doença encontra-se numa fase inicial e não acarreta alterações visuais. No entanto, a perda de visão pode acontecer, afetando ambos os olhos, se ocorrer a evolução da retinopatia diabética.

A retinopatia diabética não proliferativa ligeira é o estadío precoce da doença. Nesta fase da retinopatia diabética são visíveis microaneurismas (pequenas dilatações vasculares) na retina posterior. Na retinopatia não proliferativa moderada, à medida que a doença vai progredindo são visíveis para além dos microaneurismas, hemorragias, exsudados moles e duros na retina posterior. Na retinopatia não proliferativa severa ou grave para além dos sinais da retinopatia moderada, são também visíveis vasos sanguíneos obstruídos, privando diversas áreas da retina do suprimento sanguíneo. Estas áreas da retina isquémicas vão estimular a formação de novos vasos sanguíneos.

Sintomas na retinopatia diabética

Na retinopatia diabética os sintomas variam bastante com o estadío da doença (proliferativa ou não proliferativa). Na fase inicial, a retinopatia diabética é assintomática (sem sintomas). Por este motivo, o doente com diabetes não deve esperar pelo aparecimento de sintomas visuais, devendo realizar exame de fundo ocular, pelo menos uma vez por ano.

A visão turva é um dos sintomas de retinopatia diabética mais frequentes e ocorre, habitualmente, na fase proliferativa da doença, quando a mácula possui edema e quando os neo-vasos se rompem e sangram para o vítreo. A hemorragia pode reaparecer e causar visão muito turva.

Diagnóstico da retinopatia diabética

A retinopatia diabética e o edema macular são detetados durante o exame oftalmológico. O teste de acuidade visual serve para averiguar a visão do doente. O exame de fundo ocular (fundoscopia), com dilatação (gotas midriáticas), permite ao oftalmologista uma melhor observação do polo posterior e da periferia da retina. Esta observação deve ser efetuada com lentes especiais de modo a examinar em detalhe a retina e o disco ótico. A tonometria é outro exame que é realizado com um instrumento (Tonómetro de Goldmann) que mede a pressão no interior do olho. Gotas anestésicas são aplicadas na córnea para que o teste seja possível.

A angiografia fluoresceínica é um exame que permite detetar sinais precoces da doença na retina. Neste exame é injetado num vaso do braço um corante especial. As imagens retinianas são captadas sequencialmente, logo que o corante passe pelos vasos sanguíneos da retina. Este exame permite a visualização de:

• Exsudação dos vasos sanguíneos;
• Edema retiniano (edema macular); 
• Depósitos esbranquiçados na retina (exsudados duros) - sinal de incontinência dos vasos sanguíneos;
• Exsudados moles, que correspondem a áreas da retina isquémicas (enfarte).

Retinopatia diabética tem cura?

A retinopatia diabética não tem cura. Contudo, se for tratada de forma adequada é possível reduzir a perda de visão. As maiores ou menores complicações ocorridas nos olhos provocadas pela diabetes estão diretamente relacionadas com o estadío da doença. Para prevenir o aparecimento e a progressão da retinopatia diabética, os doentes com diabetes devem controlar com regularidade os níveis de açúcar, a pressão arterial e o colesterol no sangue. Veja, de seguida, como tratar a retinopatia diabética.

Tratamento da retinopatia diabética

Na retinopatia diabética o tratamento depende do estadío da doença (proliferativa ou não proliferativa). Veremos, de seguida, de que forma é que o tratamento difere em cada um dos estadíos da doença.

Como vimos, e nunca é de mais referir, o melhor tratamento para a retinopatia diabética é, naturalmente, a prevenção. Infelizmente, a doença progride, muitas vezes, para fases em que a perda de visão é irreversível porque não existe uma correta prevenção ou não existe um tratamento atempado.

Durante os primeiros estadios da retinopatia diabética, não se verifica a necessidade de efetuar, normalmente, nenhum tratamento, a menos que se verifique edema macular.

Na retinopatia diabética proliferativa, o tratamento médico é fundamental de modo a não permitir a progressão da doença.

Um dos tratamentos disponíveis na retinopatia diabética é o laser árgon. Este tratamento provoca a destruição dos vasos sanguíneos anormais, assim como das áreas da retina isquémicas. Normalmente, são necessárias 3 longas sessões de laser, mais duas sessões para completar o tratamento. Embora possa haver complicações com o tratamento com laser, como diminuição de visão e campo visual periférico, redução da visão das cores e da visão noturna, a acuidade visual que resta permanece estável ou pode até melhorar.

O tratamento com o laser árgon é mais eficaz, antes dos novos vasos sanguíneos sangrarem. É, por isso, que é importante realizar, regularmente, exames oftalmológicos com dilatação pupilar. Mesmo que haja hemorragia na retina e/ou no vítreo, o tratamento com laser deve, apenas, ser realizado se a retina for visualizada.

Se, eventualmente, a hemorragia vítrea for grave, pode ser necessário efetuar cirurgia (vitrectomia). Com a vitrectomia, o sangue e o vítreo são removidos da cavidade vítrea e substituídos por soro.

O edema macular pode ser tratado com laser árgon também designado de tratamento de laser focal (grelha macular). Os spots de laser na retina provocam atrofia dessas áreas evitando saída (leakadge) de fluido dos vasos, reduzindo ou eliminando o edema da retina. A sessão de laser é, normalmente, realizada uma única vez embora possa ser necessário tratamento adicional.

O tratamento com laser focal estabiliza ou melhora a visão, reduzindo o risco de perda de visão em 50% dos casos, apesar de alguns doentes poderem perder alguma visão.

Durante o procedimento com o laser, o doente pode ter a sensação de ardor ou calor que pode ser desconfortável. Após o laser a visão fica ligeiramente diminuída, devido à dilatação pupilar que permanece durante uma a duas horas, sendo aconselhável o uso de óculos de sol, durante esse período.

No entanto, o tratamento com laser não recupera a visão perdida, na maioria das vezes. É, por isso, que detetar a retinopatia diabética precocemente é a melhor maneira de prevenir a perda de visão.

Atualmente, quando se verifica edema macular está indicado, apresentando bons resultados, a associação da laserterapia com anti-angiogénicos, em tempos diferentes. Os resultados desta associação são melhores do que o tratamento apenas com laser ou com injeções de corticóides. Quando se injeta na cavidade vítrea anti-angiogénicos verifica-se redução da saída de fluido dos vasos da retina e também necrose dos neo-vasos sanguíneos da retina.

Se houver hemovítreo (sangue no vítreo), o doente pode precisar de realizar uma vitrectomia para recuperar a visão.

A vitrectomia é realizada sob anestesia local ou geral. Um pequeno instrumento (vitrectomo) é utilizado para remover o vítreo com sangue. O gel vítreo é substituído por solução salina (BSS). Em virtude do vítreo ser constituído por 99% de água, o doente não vai notar nenhuma mudança na visão com a troca do vítreo pela solução salina.

A vitrectomia é, habitualmente, realizada em regime de ambulatório. O olho pode ficar vermelho, ligeiramente mais sensível e a oclusão ocular é de apenas 12-24 horas. No pós-operatório são administrados colírios (gotas) de antibióticos e anti-inflamatórios durante cerca de 2 semanas.

Saiba, aqui, tudo sobre vitrectomia.

Como prevenir a retinopatia diabética?

O tratamento com laser e a vitrectomia na retinopatia diabética proliferativa são ambos muito eficazes na redução da perda de visão, apresentando altas taxas de sucesso, todavia, não curam a retinopatia diabética.

Se perdeu a maioria da visão pela retinopatia diabética, existem formas de melhorar a sua qualidade de vida, através de vários meios designados de ajudas de baixa visão (óculos, lupas, telescópios, computadores, etc). Peça encaminhamento para um oftalmologista especializado em baixa visão.

Sendo a retinopatia diabética uma das possíveis complicações da diabetes, o melhor tratamento é a prevenção. As consequências da diabetes podem ser devastadoras não só para os olhos, mas também em muitos outros órgãos vitais.

Um controlo adequado dos níveis de açúcar no sangue retarda não só o aparecimento e a progressão da retinopatia como a necessidade de tratamentos médicos ou cirurgia, de forma a preservar a visão.

O diabético deve fazer exame de fundo ocular no oftalmologista, pelo menos uma vez por ano e deve saber que a retinopatia diabética proliferativa pode desenvolver-se de forma assintomática (sem sintomas). O facto de não existirem sinais e sintomas leva, por vezes, muitos doentes que padecem de diabetes a não atribuir a importância devida às complicações nos olhos. Nesta fase avançada da retinopatia diabética, todo o diabético apresenta risco muito elevado de perda de visão súbita. O doente deve estar consciente que em casos extremos, a diabetes causa cegueira

A deteção precoce da retinopatia diabética e o respetivo tratamento podem evitar a evolução e perda de visão. As pessoas com retinopatia diabética proliferativa podem reduzir o risco de cegueira em 95%, se o tratamento for conveniente e os cuidados de acompanhamento adequados.