Cirurgia nas hérnias discais

A nossa coluna vertebral é formada por vértebras e por discos intervertebrais. As vértebras formam um arco e, o seu conjunto forma um canal (canal vertebral) por onde passam a medula e as raízes dos nervos responsáveis pela força muscular e sensibilidade nos membros superiores e membros inferiores. O disco intervertebral é uma substância gelatinosa que se encontra entre as vértebras e que permite absorver o choque e o movimento da coluna vertebral. É formada por uma camada externa, que se denomina anel fibroso, e por uma camada interna, denominada núcleo pulposo.

A hérnia discal ou hérnia de disco é uma condição que ocorre quando o núcleo pulposo do disco intervertebral se projeta através do anel fibroso para o canal vertebral, comprimindo as estruturas neurológicas vizinhas, tais como a medula, a cauda equina ou as raízes nervosas (ver imagens).

A cirurgia para a hérnia discal é indicada em casos em que a dor é intensa e persistente e não responde ao tratamento conservador (medicamentos, exercícios de fortalecimento e alongamento e fisioterapia), ou em casos em que existam lesões neurológicas, tais como diminuição da força ou da sensibilidade. A decisão de operar, sendo sempre uma decisão difícil de tomar deverá ser tomada em plena consciência da patologia e do tratamento cirúrgico, bem como da informação acerca dos riscos, de permanecer ou não com a hérnia discal e do seu tratamento cirúrgico.

As hérnias discais são mais comuns na região lombar, mas também podem ocorrer na região cervical. A hérnia discal cervical pode provocar dor cervical e/ou alterações da força e sensibilidade nos membros superiores, sendo mais frequente a hérnia discal C5C6 e a hérnia discal C6C7; em casos menos frequentes a hérnia discal cervical pode provocar compressão da espinhal medula e alterações neurológicas graves (mielopatia). Na coluna lombar a localização mais frequente é a hérnia discal L4L5 e a hérnia discal L5S1 e os sintomas mais frequentes são dor de costas e dor ciática (ao longo das penas).

Técnicas cirúrgicas nas hérnias discais

O tratamento cirúrgico das hérnias discais consiste na sua remoção (discectomia). Na discectomia o material extruso e todos os fragmentos discais que se encontram soltos e a comprimir as estruturas neurológicas são removidos.

Enquanto que há algumas décadas o tratamento clássico era realizado através de uma incisão com vários centímetros. Nos últimos anos o tratamento das hérnias discais evoluiu para a realização de cirurgias minimamente invasivas, com incisões de menores dimensões – a este tipo de discetomia denomina-se microdiscectomia. A microdiscectomia, realizada com a utilização de microscópio ou de lupas de aumento, permite remover o conteúdo herniado com o mínimo de lesão das estruturas vizinhas, como os ligamentos, osso e músculo, permitindo uma recuperação mais rápida e retorno mais precoce às atividades prévias.

No caso das hérnias lombares, a abordagem mais frequente é realizada através de uma incisão de cerca de 1-2 cm nas costas (região lombar). Os tecidos são afastados, muitas vezes com o auxílio de um sistema de tubos dilatadores, através do qual a hérnia é removida. A esta técnica chama-se microdiscectomia por via tubular. Uma alternativa mais recente a este procedimento é a microdiscectomia por via endoscópica, que tem vindo a tornar-se popular ao longo dos últimos anos. Trata-se de uma forma ainda menos invasiva de remover o disco intervertebral. Nesta abordagem, é colocada uma câmara de vídeo através de uma incisão ainda menor (cerca de 5mm), que permite visualizar o interior do canal vertebral e através da qual se pode remover a hérnia. A microdiscectomia endoscópica é uma técnica em franco crescimento e que, em casos selecionados, permite remover a hérnia discal lombar em regime de ambulatório (sem internamento) e até com anestesia local e sedação.

Situações especiais de hérnias lombares poderão implicar outro tipo de cirurgias, designadamente por vias de abordagem alternativas (abdominal, retroperitoneal, lateral, entre outras) e/ ou usando parafusos e outros instrumentos para fixar a coluna vertebral (artrodese ou fusão lombar).

No caso das hérnias cervicais a sua remoção é mais frequentemente realizada por via anterior (através de uma pequena incisão no pescoço). Esta abordagem, permite fazer uma remoção completa do disco intervertebral, inclusivamente do fragmento herniado, retirando a pressão que a hérnia exerce sobre a espinhal medula e sobre os nervos. No caso destas abordagens anteriores da coluna cervical, em que todo o disco intervertebral é removido, o espaço previamente ocupado por ele tem que ser preenchido. Existem duas opções: a colocação de uma prótese de disco ou a fusão das duas vértebras. A prótese de disco permite manter a mobilidade do disco intervertebral, evitando o desgaste nas vértebras adjacentes e é habitualmente realizada em pessoas mais jovens e ainda com poucas alterações degenerativas na coluna cervical. Em doentes com mais alterações degenerativas, a opção habitualmente recai sobre a realização de uma fusão intervertebral (discectomia e artrodese cervical anterior), em que se recorre frequentemente a um substituto sintético a que se chama cage ou caixa. Tanto a prótese de disco com a fusão (artrodese) permitem resolver os sintomas provocados pelas hérnias cervicais e a escolha entre ambos depende da avaliação pré-operatória do doente.

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Riscos e complicações nas cirurgias das hérnias discais

A cirurgia da hérnia discal é uma cirurgia segura, com um risco de complicações graves baixo.

A taxa de recidiva (aparecimento) na hérnia discal lombar é cerca de 5-10% dos casos. A infeção é um risco em qualquer cirurgia, mesmo em procedimentos mais simples como infiltrações ou injeções. A infeção em cirurgia de hérnia discal varia entre 0.5 e 18.8% e a sua incidência depende de fatores relacionados com o doente (existência de doenças prévias como diabetes, artrite reumatoide, tabagismo, imunossupressão, entre outros) e relacionados com o procedimento cirúrgico (uso de implantes, tempo cirúrgico, magnitude da cirurgia, entre outros). A utilização de técnicas minimamente invasivas permite minimizar a ocorrência de complicações, como a infeção.

A maioria das complicações que podem surgir após uma cirurgia a uma hérnia discal pode ser resolvida, desde que atempadamente diagnosticada e adequadamente tratada. O tratamento das complicações pós-operatórias pode implicar prolongamento do tempo de internamento, medicação endovenosa ou até novas intervenções cirúrgicas.

Pós-operatório nas cirurgias minimamente invasivas

O pós-operatório nas cirurgias minimamente invasivas é menos doloroso e mais simples do que na maioria das cirurgias tradicionais. A principal vantagem destes procedimentos é, efetivamente, a mais rápida recuperação a curto prazo, sendo que ao fim de 6 a 12 meses existe habitualmente pouca diferença nos resultados clínicos entre os doentes submetidos a microdiscectomia ou a discectomia clássicas.

Habitualmente, as pessoas submetidas a tratamento de hérnias discais cervicais ou lombares levantam-se da cama e caminham na própria tarde da cirurgia e têm alta ao fim de 24h após a cirurgia. Nas primeiras semanas após a cirurgia é recomendado ao doente que evite esforços, tais como longas caminhadas ou pegar em pesos. O repouso nestes primeiros dias é recomendado, mas não é necessário que o doente fique de cama, podendo realizar pequenas tarefas e atividades em casa à medida que vai recuperando. Os principais cuidados nas 2 semanas após a cirurgia prendem-se com o penso da cirurgia, e com a cicatrização da ferida operatória.

Recuperação após cirurgia hérnia discal

Os resultados da cirurgia a uma hérnia discal são muito positivos, sobretudo no alívio da dor radicular (perna e braço) e quando ainda não existem défices neurológicos (falta de força ou sensibilidade) instados. Quando estes estão presentes, o seu alívio após a cirurgia está relacionado com o tempo e o grau de compressão prévios, pelo que em casos de défices de força ou sensibilidade a cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possível.

Alguns doentes poderão beneficiar da realização de fisioterapia após a cirurgia, sobretudo nos casos de dor lombar residual ou nos doentes que tinham défices de força. Cerca de 3-4 semanas após a operação, é possível recomeçar a conduzir e, dependendo do tipo de atividade laboral, poderá ser possível voltar ao trabalho entre as 4 e as 8 semanas após a cirurgia. A atividade física poderá ser iniciada entre as 4 e as 6 semanas após a cirurgia, devendo começar de forma gradual e através da realização de exercícios sem impacto.

Quanto custa uma cirurgia de hérnia discal?

Como vimos anteriormente, existem várias técnicas cirúrgicas que podem ser usadas no tratamento das hérnias discais. O planeamento cirúrgico apenas pode ser efetuado após avaliação em consulta pelo médico ortopedista, especialista em coluna, e desta forma calcular o valor da cirurgia. O preço da operação também pode oscilar com outros fatores, como por exemplo o subsistema de saúde do doente.