O ligamento cruzado posterior (LCP) é um dos principais ligamentos do joelho, situado no centro da articulação. Em conjunto com o ligamento cruzado anterior (LCA), os ligamentos cruzados formam uma estrutura em forma de "X" dentro do joelho, que estabilizam a articulação durante os movimentos de flexão e extensão.
Anatomicamente, o ligamento cruzado posterior (LCP) é mais grosso e forte do que o ligamento cruzado anterior (LCA). Ele estende-se da parte posterior do prato tibial até a parte anterolateral do côndilo medial do fémur.
A principal função do ligamento cruzado posterior (LCP) é impedir o deslocamento posterior da tíbia em relação ao fémur, proporcionando, desta forma, estabilidade ao joelho. Também é importante para ajudar a controlar os movimentos rotacionais do joelho e contribui para a proprioceptividade (perceção da posição do joelho), auxiliando no controlo motor e na coordenação dos movimentos.
Lesão / rotura ligamento cruzado posterior
Epidemiologicamente, a lesão do LCP é menos comum do que a do LCA. A rotura do ligamento cruzado posterior pode ocorrer devido a traumatismos diretos na parte anterior da tíbia com o joelho fletido durante acidentes de viação ou quedas, ou mesmo desportos de contacto como o rugby. Também pode ocorrer devido a movimentos bruscos e torções ou hiperextensão do joelho.
Sendo mais forte que o LCA, “romper o ligamento” posterior de forma total (ou completa) é mais difícil e exige um traumatismo maior. É, no entanto, mais frequente haver uma rotura parcial.
Sintomas na lesão do ligamento cruzado posterior
Os sintomas de uma lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) podem ser divididos em sintomas da fase aguda (após a lesão) e que incluem:
Dor e inchaço (derrame articular) imediatamente após o traumatismo, devido à inflamação e à acumulação de líquido. Alguns doentes relatam inclusivamente ter sentido ou ouvido um estalo no momento da lesão. Há geralmente uma dificuldade em movimentar o joelho, especialmente ao estender completamente ou fletir profundamente.
No entanto, estes sintomas são comuns à fase aguda de diversas lesões do joelho e por isso mesmo difíceis de diferenciar. Numa fase mais crónica todos eles acabam por melhorar e pode restar uma sensação de que o joelho está "frágil", a ceder ou instável, especialmente ao caminhar ou mudar de direção, i.e. instabilidade. Pode haver apenas a sensação de dor ou dificuldades em realizar atividades que envolvem correr ou saltar físicas ou ao subir e descer escadas, e sensação de fraqueza muscular, especialmente dos músculos da coxa.
Diagnóstico na lesão do ligamento cruzado posterior
O diagnóstico de uma rotura do ligamento cruzado posterior (LCP) nem sempre é fácil porque é uma lesão menos comum e cujos sintomas podem ser bastante inespecíficos.
A suspeita inicial baseia-se numa combinação de informação da história clínica (descrição detalhada sobre como ocorreu o traumatismo e os sintomas) e do exame físico do joelho. Para além de testes específicos para o LCP, como o teste de gaveta posterior, em que o médico empurra a tíbia para trás em relação ao fémur para verificar se há movimento excessivo, é feita também uma avaliação de todas as outras estruturas intra-articulares (meniscos, outros ligamentos, rótula, etc.).
Apesar de não ser possível avaliar o LCP nas radiografias, elas não deixam de ser importantes para descartar possíveis fraturas e mesmo o eixo/alinhamento do membro inferior. A ressonância magnética (RM) do joelho é o exame gold standard que fornece uma imagem detalhada do LCP e de outras estruturas do joelho. É importante considerar outras lesões que podem apresentar sintomas semelhantes e/ou lesões concomitantes (LCA, meniscos, cartilagem, etc.).
Saiba, aqui, o que é a RM do joelho.
Reconhecer estes sintomas e procurar atendimento médico pode ajudar a garantir um diagnóstico correto e um tratamento adequado, minimizando o risco de complicações a longo prazo.
Tratamento na lesão do ligamento cruzado posterior
O tratamento das lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) depende da gravidade da lesão, dos sintomas apresentados e do nível de atividade física do doente. As opções de tratamento variam desde abordagens conservadoras até tratamento cirúrgico.
Numa primeira fase após a lesão aguda o principal objetivo é aliviar a dor. Nesta fase é recomendável o repouso e aplicação de gelo no joelho várias vezes ao dia para reduzir o inchaço e a dor. O uso de uma joelheira elástica pode ser útil bem como medicamentos analgésicos / anti-inflamatórios.
Após esta fase inicial e a melhoria da dor incapacitante, é importante realizar fisioterapia. Os principais objetivos da fisioterapia são, numa primeira fase, contribuir para a redução do inchaço e posteriormente para recuperação da amplitude de movimento articular.
Já numa fase crónica é necessário realizar fortalecimento muscular com exercícios para fortalecer os músculos ao redor do joelho, especialmente o quadricípite e os isquiotibiais. É igualmente importante trabalhar a propriocepção e equilíbrio para melhorar a estabilidade e o controlo motor.
No caso em que este tratamento não seja suficiente para recuperar a estabilidade e evitar os sintomas do joelho, o tratamento cirúrgico (cirurgia) pode estar indicado. As principais indicações são a instabilidade permanente significativa no joelho e a persistência da dor relacionada com a atividade física. Este tipo de tratamento é mais frequente no caso de atletas ou trabalhadores com atividade física exigente que requerem um joelho estável.
Em última análise, a escolha do tratamento deve ser individualizada, levando em conta fatores como a gravidade da lesão, os objetivos e expectativas do doente, e a presença ou não de outras lesões concomitantes.
Cirurgia no ligamento cruzado posterior
Como já vimos, a cirurgia para reparação ou reconstrução do ligamento cruzado posterior (LCP) é geralmente indicada quando existe instabilidade significativa, falha do tratamento conservador em alcançar um joelho confortável ou em doentes com alta demanda física, mas também em doentes com outras lesões associadas.
Existem várias técnicas de reconstrução do ligamento cruzado posterior e a escolha por uma ou outra depende de vários fatores como a experiência do cirurgião, padrão da lesão e eventuais outras lesões associadas que exijam alterações à técnica cirúrgica preferida.
A capacidade de cicatrização do ligamento cruzado posterior (LCP) após uma rotura completa é muito limitada pelo que existe a necessidade de realizar uma plastia de ligamento cruzado posterior (ou ligamentoplastia), que significa colocar algo a fazer o lugar do ligamento original. Na maioria das vezes, utiliza-se enxerto autólogo, ou seja tecido do próprio doente, como o tendão rotuliano, tendão do quadricipite, ou tendões isquiotibiais.
A maioria das cirurgias de reconstrução isolada do LCP é realizada por artroscopia, que é menos invasiva e permite uma recuperação mais rápida. Mas dependendo da técnica específica escolhida pode ser necessário complementar com uma abordagem aberta posterior do joelho. O tipo de anestesia é claramente uma decisão conjunta entre o doente e sobretudo o anestesista sendo certo que existem vantagens da anestesia loco-regional para a diminuição de complicações anestésicas e melhor controlo da dor no pós-operatório.
Como em todas as cirurgias, também podem surgir complicações na cirurgia ligamento cruzado posterior. Estas podem ocorrer durante a própria cirurgia e embora seja raro, a artéria e veia poplítea (que correm na parte de trás do joelho) estão em risco. No restante, os riscos são os comuns a todas as outras cirurgias, i.e. complicações anestésicas, infeção da ferida operatória, trombose venosa, etc. A longo prazo a rigidez articular, dor persistente, ou a falência/re-rotura da plastia são as principais preocupações (sobretudo se a reabilitação for inadequada).
A colaboração entre o paciente, o médico e o fisioterapeuta é fundamental para otimizar um programa de reabilitação bem estruturado e assegurar uma recuperação bem-sucedida.
Prognóstico na lesão do ligamento cruzado posterior
O prognóstico para uma lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) depende de vários fatores, incluindo a gravidade da lesão, o tratamento escolhido, a adesão ao programa de reabilitação e o nível de atividade física do paciente.
Para lesões parciais ou menos graves do LCP que são tratadas de forma conservadora (sem cirurgia), o prognóstico geralmente é bom. Com um tratamento adequado, a maioria dos pacientes pode esperar um retorno à sua vida normal após o alívio da dor e do inchaço subsequente à lesão e à recuperação da estabilidade do joelho com o reforço muscular. O tempo de recuperação pode variar de algumas semanas a vários meses.
Para lesões mais graves ou totais do LCP que necessitam de tratamento cirúrgico, o prognóstico pode ser igualmente bom, mas geralmente exige um programa de reabilitação pós-operatória rigoroso para recuperar a função e estabilidade do joelho.
O tempo de recuperação completa após a cirurgia pode durar 6 meses a um ano, para que se consiga retornar a um nível alto de atividade física. Muitos doentes conseguem mesmo regressar ao seu nível prévio de atividade desportiva como futebol ou outros desportos coletivos. Para isso, é essencial manter o foco no fortalecimento dos músculos ao redor do joelho, especialmente o quadricípite e isquiotibiais bem como nos exercícios para melhorar a mobilidade e flexibilidade e sobretudo no treino proprioceptivo (treino de posição), para melhorar a coordenação e estabilidade do joelho.
Prevenção da lesão dos ligamentos cruzados
A prevenção da lesão dos ligamentos cruzados, tanto do ligamento cruzado anterior (LCA) quanto do ligamento cruzado posterior (LCP), é crucial para todos os atletas e indivíduos fisicamente ativos, mas especialmente importante após uma lesão prévia.
É Importante fazer fortalecimento muscular dos músculos da frente (quadricípite) e de trás (isquiotibiais) da coxa, mas também dos músculos da anca (ex. glúteos). O treino de propriocepção e equilíbrio (ex. usar superfícies instáveis, como pranchas de equilíbrio e bolas BOSU) é fundamental bem como exercícios regulares de flexibilidade e alongamento.
Com a ajuda de um fisioterapeuta é muito importante garantir que a técnica de exercício seja correta e que os movimentos sejam realizados de maneira segura. O modo correto de salto e aterragem, mudanças de direção e corrida devem ser alcançados e treinados de forma repetida até alcançar memória muscular que permita de forma automática incorporar essas técnicas no dia-a-dia.
Para além disso, é importante complementar o regresso à atividade desportiva com a utilização de equipamento apropriado como sapatilhas adequadas, joelheiras, etc. A educação para o desporto, incorporando períodos de descanso e recuperação nas rotinas de treino e evicção da sobrecarga com um aumento paulatino e gradual da intensidade e duração das atividades físicas é essencial para prevenir lesões.
Ressonância Magnética (RM) do Joelho