Diálise

A diálise é um tratamento que permite a substituição de algumas das funções mais importantes dos nossos rins, nomeadamente a regulação do volume extra-celular (através da retirada de líquido com a ultrafiltração) e a eliminação de elementos que se acumulam na insuficiência renal como, por exemplo, o potássio e a ureia (através do mecanismo de difusão). 

É importante salientar que os pacientes em diálise crónica efetuam uma terapêutica que prolonga a sua vida e permite uma qualidade de vida aceitável.

Funções dos Rins

O rim desempenha diversas funções. Permite a nossa sobrevivência em situações de restrição hídrica (calor intenso ou baixa ingestão de líquidos) diminuindo a quantidade e aumentando a concentração da urina. Esta função de concentração e diluição urinárias parece básica, mas é na realidade muito complexa e considerada como a mais nobre dos nossos rins.

Existem outras funções dos rins que não são substituíveis pela diálise, como a produção de eritropoietina ou a ativação da vitamina D. Assim, é comum que os pacientes renais crónicos se encontrem medicados com eritropoietina, suplementos de vitamina D, vitaminas que são removidas pela diálise e diversos outros fármacos como captadores de fósforo ou anti-hipertensores.

A diálise permite substituir as seguintes funções dos rins:

• Eliminação de líquidos. Se uma pessoa normal urina cerca de 1.5 litros/dia um paciente em hemodiálise pode necessitar de retirar por cada sessão de hemodiálise, por exemplo, 3.0 a 4.5 litros;
• Controlo ácido-base. O doente insuficiente renal crónico em diálise apresenta acidose metabólica. Necessita de receber bicarbonato na diálise, através do líquido dialisante, por um mecanismo de difusão;
• Eliminação de potássio. Este ião em níveis elevados (acima de 7.0 mEq/litro) pode provocar paragem cardíaca. A diálise permite a sua eliminação através do mecanismo já referido de difusão;
• Eliminação de restos do metabolismo proteico. Os doentes em diálise apresentam valores de ureia elevados no seu sangue. No caso da hemodiálise, esses valores são reduzidos de forma significativa em cada sessão de diálise e voltam a subir até à sessão seguinte. Esta oscilação de valores tem um aspeto gráfico parecido com os dentes de uma serra de corte comum.

Quem precisa fazer diálise?

Os rins, tal como o cérebro ou o coração, são orgãos vitais. A insuficiência renal pode ser aguda (instala-se em alguns dias) ou crónica (de instalação lenta, em mais de 3 meses).

Sendo grave (depuração de creatinina inferior a 10 ml/minuto e/ou anúrica) implica a utilização do tratamento da diálise para que o paciente se mantenha vivo.

Saiba, aqui, tudo sobre insuficiência renal.

Tipos de diálise

Existem dois tipos fundamentais de diálise. A diálise mais utilizada de forma global, mas também em Portugal, é a hemodiálise. No registo da Sociedade Portuguesa de Nefrologia relativa aos dados de 2016 efetuavam hemodiálise regular em 31 de Dezembro desse ano 11738 pacientes. Estes necessitam de se deslocar três vezes por semana a unidades hospitalares ou, com maior frequência, a clínicas privadas.

A hemodiálise progrediu imenso nas últimas duas décadas. A técnica de hemodiálise com maior qualidade e eficácia denomina-se hemodiafiltração on-line e é praticada, atualmente, na maioria das unidades e clínicas de hemodiálise em Portugal.

A diálise peritoneal é uma alternativa à hemodiálise. Uma das suas principais vantagens é a possibilidade de dispensar ambientes hospitalares ou clínicas de diálise. Os doentes efetuam as suas trocas/”mudas” de diálise peritoneal no seu domicílio. Necessitam de consultas em unidades específicas hospitalares, geralmente de periocidade mensal. Em Portugal, a 31/12/2017 encontravam-se a efetuar esta técnica 756 pacientes.

Saiba, aqui, tudo sobre diálise peritoneal.

Outros tipos de diálise apresentam indicações mais específicas, encontrando-se indicadas em situações particulares. Por exemplo, no tratamento da insuficência renal aguda grave em ambiente de cuidados intensivos utilizam-se técnicas de hemodiálise como a hemofiltração ou a “Slow, low, efficient, daily dialysis” (SLEDD).

O que é hemodiálise?

O tratamento de hemodiálise compreende os princípios físicos de ultrafiltração (retirada de líquidos) e de difusão (remoção de toxinas e restos do metabolismo proteico mas também permite suplementar o paciente com elementos em falta como o bicarbonato).

A máquina de hemodiálise é muito complexa mas o seu sector mais importante é o filtro de diálise, denominado pelos franceses como “rim artificial”. É nesse filtro que se efetuam as duas funções mais relevantes da diálise (ultrafiltração e difusão).

Funciona com diversos módulos de forma a permitir assegurar que a ultrafiltração e difusão sejam efetuados de forma eficaz e segura. Um paciente em programa regular de hemodiálise pode ser anúrico (urina menor de 100 cc/24 horas) e apresentar-se no início de uma sessão de hemodiálise, por exemplo, com 4 Kg (litros) para retirar por ultrafiltração e com potássio no seu sangue superior a 6 mEq/L (Normal < 5.0 mEq/L). No final dessa sessão de diálise, decorrendo sem complicações, deve ter retirado esses 4 litros e normalizado o seu valor de potássio, este por difusão.

Os pacientes em hemodiálise necessitam de um acesso vascular para efetuar essa técnica. Preferencialmente uma fístula artério-venosa para hemodiálise. Em alternativa pode ser utilizado um cateter de hemodiálise ou uma prótese artério-venosa.

A maioria das sessões de hemodiálise possui uma duração de quatro horas.

As complicações mais frequentes das sessões de hemodiálise são as caimbras e a hipotensão. Em geral relacionam-se com a remoção de volume (peso) por ultrafiltração. A hipotensão é menos frequente em DPCA porque a ultrafiltração é mais suave, ao longo de 24 horas.

A infeção do acesso vascular em hemodiálise ou a peritonite em DP são complicações que podem ser mais graves mas são pouco frequentes e, sendo detetadas atempadamente, não impedem a continuação nessas técnicas.

Os efeitos secundários ou colaterais da diálise são raros e eminentemente técnicos. Destacam-se as reações aos filtros de hemodiálise de tipo anafilático mais frequentes no passado com a utilização de óxido de etileno na esterilização dos filtros ou com determinados tipos de filtros com fibras de AN69.

A hemodiálise em casa (no domicilio) é muito pouco utilizada no nosso país. Exige condições domiciliárias óptimas, bem como uma seleção positiva dos pacientes para esta técnica de auto-diálise. As suas vantagens são comparáveis à diálise peritoneal permitindo maior autonomia do paciente bem como a possibilidade de efetuar mais tempo de diálise, por exemplo durante a noite.

O que é diálise peritoneal?

A diálise peritoneal é uma técnica de diálise que permite bons resultados em termos de dose semanal de diálise e ganhos de autonomia e de qualidade de vida em relação à hemodiálise em centro. Pode ser efetuada pelo próprio paciente (auto-diálise) ou por um cuidador (diálise assistida). Com o envelhecimento e longevidade progressivos da população esta última técnica pode ser uma alternativa relevante.

Uma outra alternativa para essas faixas etárias, doentes muito idosos, pode ser a terapêutica médica conservadora. Em Portugal os Serviços de Nefrologia dispõem de consultas específicas de esclarecimento em que as diversas opções de tratamento são explicadas aos pacientes e seus familiares de acordo com a respetiva norma da Direção Geral da Saúde.

Saiba, aqui, tudo sobre diálise peritoneal.

Hemodiálise vs diálise peritoneal

Existem algumas diferenças entre a hemodiálise e a diálise peritoneal. A diferença mais significativa na perspetiva dos pacientes parece ser o facto de a diálise peritoneal não envolver de forma direta o seu sangue. Não se vê sangue! É possível que um paciente em hemodiálise opte por diálise peritoneal ou tenha necessidade dessa transferência, por falência múltipla de acessos vasculares. Em sentido contrário, é relativamente comum que um doente em diálise peritoneal por cansaço com a técnica ou disfunção importante da sua membrana peritoneal necessite de transferência para hemodiálise.

A diálise peritoneal implica a colocação de um cateter na cavidade peritoneal. Na sua forma mais comum, diálise peritoneal contínua ambulatória – D.P.C.A., o paciente conecta o seu cateter através de um extensor a um sistema duplo de sacos conectado em Y. Numa primeira fase drena o conteúdo da sua cavidade peritoneal para o saco de drenagem e posteriormente infunde o líquido de diálise na referida cavidade. Em geral efetua estas trocas/”mudas” 3 ou 4 vezes por dia. Esta é uma diálise “contínua” porque o líquido de diálise permanece no abdómen durante as 24 horas. Existe a possibilidade de efetuar estas trocas durante a noite com recurso a uma máquina denominada cicladora. Desta forma, o paciente liberta o seu dia para as suas atividades profissionais ou lúdicas.

As vantagens ou desvantagens destas técnicas dependem da perspetiva individual de cada paciente e do seu nefrologista. É defendido pela evidência científica que um doente em início de diálise tem vantagem pela opção por diálise peritoneal. Esta técnica permite manter por mais tempo a diurese. Assim, quando esse paciente for submetido a transplante renal mantem a sua capacidade de retenção urinária da bexiga. Por outro lado, não utiliza nem inutiliza vasos dos seus membros que podem vir a ser necessários no futuro para a construção de fístula artério-venosa.

Como vantagem da hemodiálise destaca-se a sua capacidade de correção rápida de desiquilíbrios metabólicos (valores séricos elevados de potássio ou baixos de bicarbonato) ou hídricos (doentes com congestão pulmonar ou hipertensão arterial muito descontrolada).Também pode ser vantajoso o facto de ser executada por profissionais de saúde, sem participação ativa dos pacientes.

A população dos países desenvolvidos vai apresentando longevidade progressiva mas esta é, muitas vezes e inevitavelmente, acompanhada por situações de limitação física.